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第五章 诊法 一、辨舌 （一）舌苔 1、白苔 　　白苔主表、主湿：白而薄者主表，白而厚者主湿；白而润者主津未伤，白而燥者主津已伤；白而厚浊粘腻者主湿痰秽浊，白而干硬粗糙者主里热实结。 　　在温病过程中见白苔者，一般病情多较轻，预后也较好。但白苔中的白砂苔、白霉苔却为危重证的表现。此外，还要结合舌质状况，如苔白如积粉又见紫绛舌质者，主瘟疫凶险之证。对这些特殊的白苔表现，在诊断病情和判断预后时应予注意。 2、黄苔 薄黄苔—邪热初入气分，津未伤 黄白相兼—卫气同病 黄腻或黄浊—湿热内蕴 薄黄干燥—气分热盛、津液已伤 老黄苔—热结胃肠，阳明腑实 3、灰黑苔 润 灰（黑）腻苔—温病兼痰湿内阻 灰（黑）滑苔—阳虚有寒 燥 灰燥苔—阳明腑实，阴液已伤 焦燥起刺，质苍老—阳明腑实，肾阴耗竭 黑苔薄而干燥或焦枯—热入下焦，肾阴耗竭 黑苔： 　　温病过程中的黑苔，大多数由黄苔或灰苔发展而来，往往是病情危重的标志，但根据其所表现的厚薄润燥不同，所主病证也有虚实寒热之分。其常见的黑苔有以下几种： （二）辨舌质 　　舌诊除了辨舌苔外，还要辨舌质。舌为心之苗，舌质由血液荣养，所以舌质与心和营血的关系非常密切，其变化也较容易反映心及营血的情况。 　　在温病过程中，当邪热深入营血、营阴受伤、耗血动血时，舌质必然有相应的变化。通过对舌体的色泽、形态等方面的观察，可以辨别热入营血的各种病候，特别能反映出邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏。 1．红舌 早—实热 舌尖红赤起刺—心火↑ 热证 舌红中有裂纹—心营热毒重 后—虚热 光红柔嫩—邪热初退，津未复 淡红而干，色不荣—气阴未复 叶“不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦热极也” 2．绛舌 润 纯绛鲜泽——热入心包 绛而黄白苔——气营同病 粘腻垢苔——热入营血加痰浊 燥 绛而干燥——热入营血，劫灼营阴 绛而光亮——胃阴衰亡 绛而不鲜，干枯而萎——真阴欲竭 叶“其热传营，舌色必绛，绛，深红色也” 3．紫舌 焦紫起刺（杨梅舌）——血分热毒↑↑ 紫晦而干（猪肝舌）——肝肾阴竭。 二、验齿 验齿亦属温病诊断方法之一。叶天士说：“再温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”由于温热病最易耗伤胃津，劫烁肾液，所以验齿对于判断热邪之轻重，津液之存亡，具有一定的参考价值。 三、辨斑疹、白PEI （一）斑疹 温病过程中常出现斑疹，观察其色泽、形态、分布等，可以帮助了解感邪轻重、病变浅深、气血津液盛衰、病势进退、预后顺逆等，对于指导临床治疗具有重要意义。 1．区别： 2．成因 3．诊察要点（1）察色泽： 正常色：红活荣润——正气盛；血流畅；邪热透 异常色：如胭脂——血热↑ 如鸡冠花——热毒↑↑ 如煤炭——热毒↑↑↑ 雷少逸：“红轻、紫重、黑危”。 （2）别形态 顺证：松浮色鲜，洒于皮面 逆证：紧束有根，自皮钻出 （3）审疏密 顺证：疏；均匀——热毒轻浅 逆证：密；成片——热毒较重 叶“斑疹皆是邪气外露之象”“宜见不宜见多”。 （4）参脉症 热↑→斑疹↑→脉数——顺证； 反之逆证 （5）视动态 顺证——紫→红；紧束→松浮；密→疏 逆证——反之。 （二）白PEI 1．定义：高；浆液；白色；小；疱疹 2．成因：湿热郁阻气分，蕴蒸卫表。 3．意义： 辨病证性质——湿热病 辨津气盛衰—— 晶PEI：津气↑；正气↑； 枯PEI：津气↓；正气↓。 　　四、辨常见症状 （一）发热 1．中医认识观点 是病人的主观感觉，单凭现在的体温表测量不是中医发热的真正含义。 2．发热机理： 全身性的反应。为正气抗邪，邪正相争的表现。 3．与内伤发热的区别 4．与伤寒发热的区别 5．意义： 判断病邪之深浅；病情之轻重；病机之进退。 6．发热类型 （1）发热恶寒——温邪在肺卫 （2）寒热往来——热郁半表半里 （3）但热不寒 ①壮热——热盛阳明 ②低热——温病后期肝肾阴伤及胃阴大亏 ③身热不扬（午后1-2点甚）——湿温病湿重于热，湿热郁蒸 ④日晡潮热——热结肠腑 ⑤身热夜甚——热入营分 ⑥夜热早凉——温病后期，余邪留阴分。 （二）汗出异常 1、无汗：表证；营分证。 2、时汗：湿热病。 3、大汗 实证：阳明热炽，蒸腾于外。 虚证：亡阴；亡阳。 4、战汗 定义：先全身战栗，而后大汗， 汗出热势骤降。 机理：邪气留连气分，邪正相持，正气奋起鼓邪外出。 转归： 战而汗出——热退身凉，脉静——愈。