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序贯性机械通气 湖北医药学院 太和医院 杜春玲 机械通气的目的 无创通气与有创通气的关系 何谓正压机械通气 正压通气的治疗作用 吸气相正压是决定通气量的主要因素 呼气相正压的作用 无创通气和有创通气的区别 两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同， 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开） 这是正确理解和掌握无创通气的基本点 有创机械通气优点 能够提供有效的气道管理 能够有效保证呼吸支持力度 能够保证金准的氧浓度 有创机械通气缺点 呼吸机相关性肺炎（VAP） 1、上呼吸道失去应用的防卫机制 2、吸引导管、呼吸机和湿化器消毒不严、气道内滴注等操作增加病菌入侵机会 3、局部或全身免疫防御功能减弱 4、全身营养状况减退 5、广谱抗生素的应用 有创机械通气缺点 长期使用易出现呼吸机依赖 气管黏膜损伤 患者舒适性差，不能说话及自主进食 医疗花费大，住ICU时间长 保留气道加温湿化和免疫功能 避免气管插管 保持说话、咳嗽、进食能力 减少镇静剂的应用 痛苦小，易接受，易撤机 可间断使用，家庭使用和长期使用 减少ICU费用及住院费用 无创通气缺点 吸气相压力较低，不能保证有效潮气量 不能进行有效的气道管理 不能保证金准的FiO2 不易密闭易漏气 死腔增大，重复呼吸 胃肠胀气 面部损伤、结膜炎 幽闭综合征 无创通气与有创通气优劣的比较 有创无创的关系 什么是序贯性机械通气 概念 欲行序贯通气，必须有无创通气 “切换点”的准确把握是关键之一 无创通气对机械通气治疗的影响 将人工气道与正压通气的作用区分开 有创人工气道的治疗作用 气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸） 保证强有力的通气支持 正压通气的治疗作用 从“插管－上机、撤机－拔管” 到“上机不插管、拔管不撤机” 必要性：有创人工气道的副作用Artificial airway associated pneumonia可能性正压通气与建立有创人工气道不再必然联系“切换点”的准确把握是关键之一 序贯通气在COPD中的实施 序贯通气在COPD更具必要性及可能性 COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)的比例达35－67％ 无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效 肺部感染控制窗作为序贯通气切换点 肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC window） 出现“PIC窗”时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 肺部感染控制窗的判断标准 支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下 同时至少伴有下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38?C *姜超美, 白淑玲, 孙继红,等. 建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义. 中华护理杂志, 1994,29:434. 以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的要点 合理应用抗生素、有效的气道管理 “朝思暮想”地去发现PIC窗 在“窗”出现的早期拔管 规范的无创通气操作 小样本研究表明 以PIC窗为切换点对COPD患者实施序贯通气可操作性强，效果良好 王辰，商鸣宇，黄克武等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核呼吸杂志，2000，23（4）：212-216. 商鸣宇，王辰，代华平，等.有创－无创序贯性撤机过程中呼吸与循环功能的变化, 中华结核呼吸杂志.中华结核和呼吸杂志, 2001，24（8）：487-489. 以肺部感染控制窗为切换点行序贯通气的局限性 支气管肺部感染不是COPD急性加重的主要诱因 出现PIC窗时患者 呼吸力学状况严重紊乱 一般状况、营养情况过差 已行气管切开 国外对COPD行序贯通气的研究 结论与国内研究相似 序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间， Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率 切换点的选择与本研究不同 在有创通气早期以T管撤机试验为标准，对撤机试验失败的患者行序贯通气 Nava等的研究流程 对需要机械通气COPD患者 对肺部感染不显著的患者可以呼吸力学试验作为切换点 支气管-肺部感染明显的患者，以PIC窗的出现作为切换点，更符合COPD急性加重的治疗规律 序贯通气在其他急性呼吸衰竭中的应用 报道较少，无明确结论 在ARDS行序贯通气 郭忠良,梁永杰,钮善福,等.有创与无创序