20160525老年人健康管理考核指标解读-杨英.ppt

筛查 对35岁及以上居民，为其免费测量一次血压 对第一次发现血压≥140/90mmHg，预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必有，建议转诊。 有以下任一项高危因素，建议每半年测量一次血压并进行生活方式指导 高血压高危因素 血压高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg） 超重或肥胖，和/或腹型肥胖： 超重：28Kg/㎡﹥BMI﹥24Kg/㎡ 肥胖: BMI﹥28Kg/㎡ 腰围：男≧90cm（2.7尺） 女≧85cm（2.6尺） 高血压家族史（一、二级亲属） 长期膳食高盐 长期过量饮酒（每日白酒≧ 100ml） 年龄≧55岁 对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，调整用药，2周内随访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表 没有辅助检查要求 服务要求 由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 随访包括预约患者到门诊就诊，电话追踪和家庭访视等方式 通过门诊服务等途径筛查和风险高血压患者，参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 加强宣传 及时记录 3.7.1高血压健康管理率（2分） 35岁及以上原发性高血压患者，按照国家基本公共卫生服务规范要求，年度内已获得健康管理的人数比例，反映高血压患者健康管理服务的数量。 得分=高血压患者健康管理率/40%×2分。 高血压患者健康管理率≥40%，现场考核得满分。 高血压患者健康管理率≤23%，现场考核得0分。 3.7.2高血压患者规范管理率（2分） 1.高血压患者健康管理档案、随访表、健康管理记录。 2.随机抽取10份高血压患者健康档案，不足10份全部抽取。根据档案记录，核查考核年度所提供的服务是否符合国家规范要求。 3.抽查5份不失访档案，通过电话、上门访视等形式，核查档案真实性。 3.7.2高血压患者规范管理率（2分） 得分=抽查的高血压患者规范管理率/65%×2分-（不真实档案数×0.5分）。 抽查的高血压患者规范管理率≥65%，现场考核得满分。 不真实档案份数≥3份，现场考核不得分。 调查员签字 填写调查时间 国家规范 国家考核 测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动（高血压随访测量心率） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等 了解患者服药情况 服务内容： 筛查、随访评估、分类干预、健康体检 高血压询问摄盐情况 对血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访 对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者，调整药物，2周时随访 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括： 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表 没有辅助检查要求 空腹血糖控制达标值为 ≤ 7.0mmol/L 按照规范要求，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访和1次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访 随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求 连续两次血压控制不满意有建议转诊记录 调查员签字 填写调查时间 糖尿病患者健康管理率=年内已管理35岁及以上2型糖尿病患者人数/年内辖区内35岁及以上2型糖尿病患者总人数×100% 糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的35岁及以上2型糖尿病患者人数/年内已管理的35岁及以上2型糖尿病患者人数×100% 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标的35岁及以上2型糖尿病患者人数/已