脊柱矫形骨科2013年11月份护理查房记录.doc

脊柱矫形骨科2013年11月份护理查房记录 病区：十一病区 日期： 2013-11-15 15:30 主持人:赵米米 参加人数：20人 参加人员：任喜英、王莉、朱秀英、于丽萍、丛祝荣、王宏、邵晶、沈丽娜、张军英、薛英如、包晓英、赵米米、宁红茹、邹美妮、戚芙蓉、李丁一、赵苏荣、王露、刘俊杰、曹俊艳。 题目：腰椎盘突出症 赵米米：任主任及各位护士长下午好，欢迎到我们科参加护理查房，今天我们查的是腰椎间盘突出症病人的护理，主要从腰椎间盘突出症的护理及并发症的护理来查。椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因，对患者的的生活、工作和劳动均可造成很大影响。腰椎间盘突出症的定义：腰椎间盘突出症是腰椎间盘变性、纤维环破坏、髓核凸出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。 赵米米：下面请王露介绍一下患者病情 王露：现病史：6床患者，计春涛，女，52岁，自诉一年前无明显诱因出现劳累后感腰部疼痛，无双下肢活动受限。休息或局部热敷后症状减轻。无发热，无肉眼血尿。症状反复发作，逐渐加重，并感右下肢麻木、疼痛，间歇性跛行，尤以劳累及阴冷天气症状明显。半年前来我院疼痛门诊就诊，建议手术治疗，因患者及家属不同意手术，给予局部药物治疗后症状缓解。一月前无明显诱因上述症状复发并较前加重。今来我院就诊。门诊检查后以“腰椎间盘突出症”于2013-10-31收入院。入院后查体：患者T36.5℃，P74次/分，R17次/分，BP128/90mmHg,神志清，精神好，自主体位，步入病房，跛行。脊柱生理弯曲正常存在，无明显侧弯，L3-S1椎间隙压痛明显，并向右臀部放射，以右侧明显，右小腿外侧麻木感，右下肢直腿抬高试验阳性，加强实验（土），闭孔内肌试验（士）。左下肢直腿抬高试验阴性。辅助检查:腰椎MRI:腰椎曲度及序列可，诸椎体缘骨质增生以L2/3/4为著。腰椎CT示：小关节骨质增生突向椎管，压迫神经根。患者于2013-11-2 08:30在全麻下行L4、L5椎间盘突出髓核摘除+神经根管扩大成型+椎板减压术，术毕于11：55平车返回病房，术后给予吸氧、心电监护，给予抗炎、消肿、止血、补液等药物治疗， 术处切口敷料包扎固定在位干燥整洁，切口引流管引流通畅，引流出血性液体，留置导尿管引流通畅，引出淡黄色尿液。 2013-11-3，患者术后第1天，一般情况可，自述切口疼痛可忍，右下肢疼痛、麻木感缓解。引流管引流通畅，引出血性液体约52ML，留置导尿管引流通畅，引出淡黄色尿液，切口敷料干燥整洁，包扎在位有效，右下肢直腿抬高试验60°阳性，患者病情平稳但心率较快，继续给予心电监护及氧气吸入。指导患者床上行双下肢直腿抬高功能锻炼，预防神经根粘连。 2013-11-4，患者术后第2天，一般情况可，自述切口疼痛可忍，双下肢无疼痛。引流管引流通畅，引出少量血性液体，于8：30停切口持续引流，拔除导尿管，已自行排尿，切口敷料干燥整洁，包扎在位有效，右下肢直腿抬高试验60°阳性，患者病情平稳心率仍较快，继续给予心电监护，停氧气吸入。继续鼓励患者床上行双下肢直腿抬高功能锻炼，预防神经根粘连。 2013-11-05患者术后第3天，一般情况可，自述切口疼痛可忍，双下肢无疼痛，无麻木感。切口敷料干燥整洁，包扎在位有效，右下肢直腿抬高试验阴性，患者病情平稳心率仍较快，继续给予心电监护，11、4抽血查血钾3.29mmol/L，给予静脉补钾。继续鼓励患者床上行双下肢直腿抬高功能锻炼，预防神经根粘连。 2013-11-07患者一般情况可，自述切口疼痛不明显，双下肢床上活动时无麻木无疼痛。切口敷料干燥整洁，包扎在位有效，双下肢直腿抬高试验阴性，患者心率降至80/次，给予停心电监护，11、6抽血复查血钾示3.51mmol/L。继续鼓励患者加强腰背部肌肉功能锻炼，预防神经根粘连。 2013-11-15患者病情平稳，双下肢床上活动时无麻木无疼痛。切口敷料干燥整洁，包扎在位有效，继续鼓励患者加强腰背部肌肉功能锻炼，预防神经根粘连。 赵米米：直腿抬高试验检查方法，患者取仰卧位，检查者站在患者右侧身旁，一手握患者踝上方，另一手置于大腿前方保持膝关节伸直，然后将下肢徐徐抬高。正常人直腿抬高度数的范围差别很大，因此应与健侧对比。如直腿抬高受限并出现小腿以下的放射痛即为阳性。直腿抬高加强试验就是在上述直腿抬高试验的同一高度再将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如果神经根放射痛更为加剧即为阳性。 赵米米:请曹俊艳说一下术前指导 曹俊艳：一、术前适应性训练1、腰椎手术后一般需要卧床三周，术前在床上训练大小便，以免影响术后大小便的排泄2、因手术后卧床，活动少，使痰液不易咳出。咳嗽训练，咳嗽前深呼吸，用力咳嗽，防止术后卧床引起坠积性肺炎 二、术前准备的内容及目的 1、洗澡备皮，配合护士做好皮肤