心内科一区中英文护理病历.docVIP

护理病历 首次护理记录单 姓名：陈观连 性别：男 年龄: 71岁 科室: 心内科一区 床号：HNL01 住院号/ID号：359101入院日期时间：2016-11-5 14:37 职业：其他 民族/宗教：汉族/无 婚姻状态：已婚 教育程度：中学 资料来源：患者 日常照顾者：自我照顾 入院方式：步行 入院类型：门诊 过敏史：有（磺胺类） 医疗费用支持方式：其他社会保险 入院诊断：冠心病 既往史：冠心病、PCI术、高血压病、肾功能不全、慢性胃炎、痛风、下肢动脉粥样硬化、下肢深静脉瓣膜技能不全、颈动脉硬化 一、护理评估 意识状态：呼之能应; 对答：切题； 饮食：自行进食 咀嚼困难：无 吞咽困难：无 口腔黏膜：完整 胃肠道症状：无 睡眠：正常 醒后疲劳感：无 排尿：未发现异常 排便：正常（1次/天）； 四肢活动：自如自理能力：完全自理 皮肤状况：完整 语言沟通：最常用语言/语种：粤语 ，语言表达：清楚 生活习惯：吸烟：无 嗜酒：无 伤口：无 敷料：无 造瘘：无 患者自我护理：能 静脉置管：无 留置引流管：无 疼痛：无 患者在最近1周内是否有膳食摄入减少：否；压疮风险：无；跌倒/坠床风险：有；走失风险：无 最近3个月是否有体重减轻：否 其他症状和体征：无 二、住院告知 住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐 介绍主管医生 介绍护士长 介绍主管护士 三、护理重点 1. 基础护理：更衣护理、饮食护理 2. 专科护理： 3. 患者安全：身份识别、转运安全、上床栏、防跌倒 四、其他 五、护理交接班重点：注意患者血压情况 记录时间：2016年11月 05日14 时56 分 责任护士签名：石彩兰 审核时间：2016年 11月05日16 时52 分 审核人签名：黄清华 护理记录单 姓名：姓名：陈观连 性别：男 年龄: 71岁 科室: 心内科一区 床号：HNL01 住院号：359101入院日期：2016-11-5 日期 时间 体温 ℃ 脉搏次/分 呼吸 次/分 血压mmHg 血氧饱和度 吸氧/L 入量 ml 尿量ml 大便 次数共/次 特殊情况记录 护士签名 2016-11-5 14:53 36.7 68 20 143/73 96 2 1 已行入院宣教，患者无诉不适 石彩兰 11-6 17:00 37.0 72 19 142/72 97 2 共350 共600 0 床边BNP结果：18.14pg/ml，PCT结果为:0.1ng/ml，CTNT结果为：50ng/ml,已通知医生 石彩兰 11-7 9:17 36.9 67 18 159/91 98 2 予硝酸甘油0.5mg舌下含服，异舒吉50mg以5ml/h静注 石彩兰 11-7 9:30 37.2 71 19 142/89 97 2 共400 共700 1 恶心呕吐一次，胃内容物量约80ml，予胃复安肌注。 石彩兰 11-8 10:22 37.3 75 17 144/79 98 2 1 2016-11-08 肌钙蛋白定量：高敏肌钙蛋白定量0.554ug/ml，结果已报告医生，患者现无诉不适，指导患者静卧休息，床边二便，避免用力排便。 石彩兰 11-8 16:00 36.8 69 20 140/83 99 2 共350 共900 1 患者准备明天行CAG术，已做好术前准备。遵医嘱予NS 250ml慢滴。 石彩兰 11-9 9:10 36.7 74 21 135/76 98 2 共200 共800 0 在家属及医生的陪同下送患者至心导管室行CAG术。 石彩兰 11:00 37.1 72 16 139/86 100 停 共500 共750 1 患者行PCI术后安返病房，术后情况详见术后护理介入记录单，遵医嘱予心电监护，示窦性心律。 石彩兰 11-10 10:00 37.0 69 19 135/82 99 共450 共800 0 患者无诉不适，遵医嘱予停心电监护。 石彩兰 11-11 8:30 36.5 78 20 145/96 98 共420 共950 1 患者今早8am口服药全部掉落地面，遵医嘱予波立维75mg、拜阿司匹林100mg、螺内酯片20mg、丽倍乐20mg、倍他洛克95mg、万爽力20mg口服。 石彩兰 11-14 14