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江苏省实验动物出口审批申请表 一、申请单位基本信息 单位名称 法定代表人 联系电话 邮政编码 E-mail 联系人 联系电话（手机） 实验动物 许可证号 许 可 证 设施地址 许 可 证 适用范围 二、申请事项 出口实验 动物品种 出口实验 动物品系 出口实验 动物等级 出口实验动物数量 拟出口日期 实验动物境外购买方 与境外方合作方式 三、出口实验动物知识产权情况说明 四、对国家安全和社会经济发展的影响情况说明 申请单位意见： （单位公章） 年 月 日