浅谈外伤后下肢静脉血栓形成案例的法医临床鉴定.doc

浅谈外伤后下肢静脉血栓形成案例的法医临床鉴定 　　摘 要 深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）为临床常见的疾病，近几年来的发生率随着人们生活水平的不断提高呈逐渐年增加的趋势，在法医临床实际工作中，由于各种因素所致的下肢外伤后深静脉血栓形成也经常可见，严重者可导致肢体功能丧失，所以对深静脉血拴（DVT）的形成、治疗等直接影响预后的因素有充分的认识在有关DVT的案例鉴定中显得尤为重要 关键词 下肢深静脉血栓（DVT） 法医临床鉴定 外伤 作者简介：杨志勇，西安铁路公安处刑事技术支队，二级警员，法医师，研究方向：法医临床及法医病理；王寅虎，西安铁路公安局西安铁路公安处刑事技术支队 中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2016.10.277 近年来随着人们生活水平不断提高，深静脉血栓（DVT）在临床上出现的频率是越来越高，与之相伴随的在法医临床实践中外伤后出现深静脉血栓的案例也逐渐增多起来，其中以下肢深静脉血栓形成在法医临床实践中较为多见，与下肢深静脉血栓形成及预后的相关因素比较多，本文在此仅以在临床实践中碰到的20例外伤后下肢深静脉血栓形成的案例进行综合分析讨论 一、案例情况 本文中案例选取深静脉血栓形成案例共20例，均为外伤后下肢深静脉血栓（DVT）形成的案例，其中男性8例，女性12例；其中20岁～40岁7例，40岁～60岁10例，60岁以上3例；其中下肢骨折需下肢制动18例，脑部受伤需卧床2例；交通事故14例，高坠2例，伤害2例，工地施工被砸伤2例；深静脉血栓发现并确诊的时间1d～60d时间不等；完全治愈1例，其余大都对下肢功能有不同程度影响 深静脉血栓（DVT）的形成无论何种原因发病最终都将以血管内皮细胞受损、血小板数量增加及活性增强、血液凝固性增高、抗凝活性减低、纤溶活力降低、血液流变学异常为主的6种主要相关因素为病理过程最终形成血栓，现对20例鉴定分析如下： 1.在对20例鉴定分析中我们不难发现交通事故及高坠所导致的下肢深静脉血栓形成占总数的80%，伤害案件仅占10%，分析认为这是因为在交通事故中所遭受暴力往往巨大，可以造成软组织尤其是血管损伤，甚至造成骨折等严重损伤，一般情况下交通事故中所造成的损伤无论从范围上还是严重程度上远大于人力所能造成的损伤，因此在交通事故所致的下肢损伤中发生下肢深静脉血栓的概率大于一般伤害案件 2.在对案例的受伤部位与血栓形成部位进行比对时发现两者有紧密相关性，本文所收集案例中18例下肢骨折鉴定中，外力所致的损伤部位与深静脉血栓形成部位有着极为明显的关联性，如左下肢受伤的形成的静脉血栓均在左下肢，右侧损伤则在右下肢形成深静脉血栓，分析其原因为被鉴定人受伤后在临床实践中为了减轻患者痛苦促进骨折和软组织愈合，会采用石膏对损伤部位进行固定，石膏固定会对损伤部位血管特别是静脉血管造成压迫，导致深静脉血液流变学异常，静脉血回流受阻，与此同时患者本身由于疼痛也不愿对损伤部位的肌肉进行主动活动，在肌肉不进行主动活动又缺乏被动活动的情况下肌肉出现失用性萎缩，从而导致下肢肌肉失去了肌肉静脉回流泵的作用，导致静脉血液回流变差，静脉血淤滞，静脉血回流受阻，血液凝固性增高这样就容易导致静脉血栓形成；还有当足够大的外力作用于下肢静脉血管时，由于剪切或牵拉作用使血管壁超过其承受极限导致血管内壁受损，血管收缩、激活内源性及外源性凝血途径加速凝血，这种条件下也可导致血栓形成；另外在下肢受损的时候受伤部位的肿胀也会对静脉血管产生压迫使静脉血液流变学异常，增加深静脉血栓形成的概率，在个别案例中也可见多种因素共存的情况出现 3.其中2例卧床病人为脑部受损伤后昏迷，卧床后最终导致双下肢静脉血栓形成，分析原因为缺乏主动与被动肢体肌肉运动，肌肉出现失用性萎缩从而失去肌肉静脉回流泵作用导致静脉血液流变学异常，容易导致深静脉血栓形成 4.在20例鉴定中深静脉血栓发现并确诊的时间从1d～60d时间不等，因为血栓发生后只有在完全阻断血管并且侧支循环形成较差时才会有症状，此时被鉴定人才会前去检查而后明确DVT诊断，确诊时间受个体差异影响较大，因此案例中的所提供血栓确诊时间不能准确反映血栓形成的时间 二、讨论 在明白了深静脉血栓（DVT）形成与外伤相互关联的机理后，我们才能在实际案例中解决创伤与下肢深静脉血栓形成的关系及其损害后果进行有效评估。深静脉血栓用超声和静脉造影即可明确诊断深静脉血栓和明确血栓的范围，下肢深静脉血栓的诊断在实际工作中已经不是难点，我们在法医临床实践中的难点在于损伤与血栓之间关联性的评估，即明确外伤与下肢深静脉血栓（DVT）形成之间的关系。在法医临床鉴定的实际工作中我们应该注意以下