mxb《保险学》第13章.pptVIP

中山大学南方学院经济学课件 一、索赔和理赔概述  （二）、理赔员  1、概念：在保险业务中，专门从事理赔工作的人叫理赔员。  2、理赔员的种类（1）理赔代理人：公司授权、代理小损失的理赔。（2）公司理赔员：公司雇员（3）独立理赔员：不是公司职员、按合同同时为几家～工作。（4）公众理赔员：代表被保险人来理赔。 一、索赔和理赔概述  （三）、索赔的程序 （六大步骤）1、出险通知：事故发生后，被保险人或受益人应将事故发生的时间、地点、原因及其他有关情况，以最快的方式通知保险公司，并提出索赔要求。 索赔的时效： 取得时效：即从何时起取得索赔权力 消灭时效：指索赔超过合同所规定的请求权存在时间期限时，请求权即因逾越时效期而消灭。 不同险种对时效有不同规定。 一、索赔和理赔概述  （三）、索赔的程序 （六大步骤）  2、采取合理的施救、整理措施 3、接受检验 4、提供索赔单据 5、领取保险金 6、开具权益转让书 需要代位追偿权时才开 二、理赔的原则和程序 理赔的原则： 1.重合同，守信用的原则。 2.实事求是的原则。 3.“主动、迅速、准确、合理”的原则。 二、理赔的原则和程序 理赔的程序（五大步骤）： （一）、确定理赔责任 此时应研究以下问题：（需要做以下8项工作） 1、保单是否有效 2、单证是否齐全和真实 3、损失起因 二、理赔的原则和程序 理赔的程序（五大步骤）： （一）、确定理赔责任 此时应研究以下问题：（需要做以下8项工作） 4、损失范围5、地点范围6、损失结果7、请求赔偿的人，是否有权请求赔偿 8、事故发生时，被保险人是否对保险标的具有保险利益  二、理赔的原则和程序 理赔的程序（五大步骤）： （一）、确定理赔责任 此时应研究以下问题：（需要做以下8项工作）人身保险时，尚需弄明以下8项问题：  1、索赔是否有欺作或误告； 2、死亡原因是什么  3、被保险人的年龄或性别是否有误述 4、若被保险人失踪，能否确定失踪地点  二、理赔的原则和程序 理赔的程序（五大步骤）： （一）、确定理赔责任 此时应研究以下问题：（需要做以下8项工作）人身保险时，尚需弄明以下8项问题： 5、领取死亡津贴的受益人是否指定的受益人6、索赔人的伤残是否真正符合合同规定的要求7、大夫是否提供了超额费用的帐单8、伤残开始的确切日期是哪一天  二、理赔的原则和程序 理赔的程序（五大步骤）： （一）、确定理赔责任 人身保险合同与财产保险合同的区别： 1、人身保险中保险标的价值不能以货币价值来衡量，因此损失也无法以货币价值衡量，因此，人身保险合同的保险金额主要依据投保人（被保人）的经济状况和身体条件来衡量。2、从原则上来说，财产保险合同未经保险人的同意不得随着转让，而人身保险合同变更自由度相对较大。 ?  二、理赔的原则和程序 理赔的程序（五大步骤）： （二）、确定损失原因  1、近因原则是理赔中所遵循的一个基本原则 近因指的是一项结果的主要的或有效的原因。按照近因原则，如果有两个以上造成损失的原因，并且，各原因之间的因果链未中断，那么，最先发生并造成一连串事故的原因，即可被认为是损失的近因。 二、理赔的原则和程序 理赔的程序（五大步骤）： （二）、确定损失原因 2、近因原则的运用（有以下几种情况）  （1）、单一原因造成的损失 若该原因造成的损失在承保范围内，则赔偿。  二、理赔的原则和程序（续8） 理赔的程序（五大步骤）： （二）、确定损失原因 2、近因原则的运用（有以下几种情况） （2）、多数原因造成的损失 ①多数原因同时发生，且均有直接、实质性的影响 若均为承保责任，则全赔若仅有部分为承保责任，则： 能划分各责任损失的，则划分不能划分责任损失的，则双方协商  二、理赔的原则和程序 理赔的程序（五大步骤）： （二）、确定损失原因 2、近因原则的运用（有以下几种情况） （2）、多数原因造成的损失 ②多数原因连续发生1) 前因后因都在保险责任范围内，则全部赔偿2) 前因不在而后因在，且后因为前因必然结果，则不赔3) 前因在保险责任范围内，后因不在保险责任范围内，且后因为前因的必须结果，应全赔4) 前后因均为除外风险，不赔  二、理赔的原则和程序 理赔的程序（五大步骤）： （二）、确定损失原因 2、近因