神经内科门诊手册.pdf

第一章 意识障碍 的诊断与治疗 徐 燕 意识障碍是临床医生在工作 中遇到的常见症状，见于各科疾病 。 作为神经科医生 ，在遇到意识障碍 的病人时，要进行有序、系统的问 诊和检查。在对病人进行具体、细致的诊疗过程 中，可 以获得意识障 碍病人 的临床信息，旨在维持病人 的生命功能，避免进一步的神经系 统损害 。意识障碍可 由多种原因导致，在诊治过程 中要尽可能快地确 定病因，因为有些病因经过治疗是可以逆转的。 一、意识和意识障碍的概念 意识是 中枢神经系统对 内外环境中的刺激所做出的有意义的应答 能力，它通过人 的语言、躯体运动和行为表达出来，使人体能正确而 清晰地认识 自我和周 围环境 ，对各种刺激均能做 出迅速 、正确 的反 应，当这种应答能力减退或消失时就导致不同程度的意识障碍。 完整的意识 由两个方面组成，即意识的内容：知觉 （ “开关 ” 、觉 醒 ）系统 。意识 的内容是大脑 对来 自自身和周 围环境的多重感觉输入的高水平的整合，是高级的皮 质活动 ，包括定 向力、感知觉、注意、记忆、思维、情感、行为等， 使人体和外界环境保持完整的联系 。意识的 “开关”是各种传入神经 冲动激活大脑皮层，使其维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状 态，临床上常说的昏迷、昏睡、嗜睡、警觉即视为不 同的觉醒状态 。 “开关 ”系统包括特异性上行投射系统，即经典的感觉传导通路和非 特异性上行 网状激活系统 ，位于脑干 中轴部分 ，由以下三个部分组 成 ：①上升性脑干网状结构，位于桥脑上 至下丘脑背侧之间，如 果双侧受损，动物或人一定陷入 昏迷；②丘脑非特异性核团，如腹前 核、网状核、正 中核、中线核等，刺激这些核团可引起双侧皮层广泛 的兴奋反应：③紧张性激活的驱动机构，包括下丘脑后区和中脑 中央 灰质等 ，从这里可 以驱动上升性脑干网状结构，而后者再转而刺激这 个区域 ，形成一个正反馈环路，循环不已。由此可见，脑干网状结构 核并不是很密集的核 团，而是很分散的一些核团。近年来也发现脑桥 网状结构的腹侧部分也存在上行性脑干网状抑制结构，范围在脑桥中 部 以下及延髓 内，存在着非特异性上行网状激活系统和抑制系统，有 利于维持大脑适度的兴奋状态，不至于过度兴奋和抑制。 意识 的改变从概念上分为二类 ，一类累及觉醒 ，即意识 的 “开 关”，出现一系列从觉醒到 昏迷的连续行为状态 ，临床上区分为警觉 、嗜 睡 （ 、 昏睡（ 、昏迷 （ ，这 些 状态是动态的，可随时间改变而改变，前后两者之间无截然的界限， 其中昏睡和 昏迷是严重的意识障碍 。另一类累及意识的内容，即大脑 的高级功能，涉及认知 （ ）与情感 （ ，此类意识改 变涉及谵妄 （ 、精神错乱 （ 、酩酊状态 （ 、痴呆 （ ）和癔症等。 通过上述有关意识的解剖和生理特点，我们不难看到意识障碍形 成 的三种机制。 双侧弥散性大脑皮层损害　　意识 的内容损害 ，而 “开关 ”系 统尚完整 （也就是有时所说的植物状态， 。通常由弥 漫性缺血缺氧代谢性改变所致，如心脏病发作。但一侧大脑半球的急 性广泛病变，如一侧大脑 中动脉主干 闭塞时，亦可发生意识障碍 。颅 内局灶病变一般不引起意识障碍，但病变发展迅速伴有广泛脑水肿、 脑脊液循环阻塞引起颅 内压增高或缓慢发展的大脑局灶病变合并脑疝 时，病人可陷入 昏迷状态。 脑干损害　　累及觉醒状态，因上行网状激活系统 （ 处 于 “关闭”状态，产生病理性睡眠。临床上脑干损害可分为： 原发性脑干损伤　　如常见的脑桥出血或梗死。 ）继发性脑干损伤　　多见于邻近脑组织 占位压迫，如源于幕上 和小脑 的占位在形成颞叶海马沟 回疝、小脑下疝时造成的脑干损伤， 并且 占位牵拉扭转供给脑干的血管容易导