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PATRIOT团体旅行医疗保险申请表.PDF
INSUBUY, 4700 Dexter Dr, Suite 100, Plano, TX 75093 l 传真：(972) 767-4470 电话：(866) INSUBUY
或扫描后发送电子邮件至：info [at]
PATRIOT团体旅行医疗保险申请表
注册
1. 完成所有部分并在申请表上签名（正反面 - 请打印表格）
2. 请将支票或汇票支付给IMG，并将签字的申请表放入密封的信封中。
3. 邮寄、传真或电子邮件发送到：Insubuy, Inc., 4700 Dexter Dr. Suite 100, Plano, TX 75093 USA, Fax +1.972.767.4470 Email: info [at]
1 团体成员姓名 团体成员的 团体成员的指定
生日 政府发行的身份 团体成员的指 指定过期 离开日期，如果 月费率 日费率
(月/日/年) 证号 定生效日期 日期 与团体离开日期
居住国 母国 (月/日/年) (月/日/年) 不同
(月/日/年)
o1
o2
o3
o4
o5
请在申请者名字前面的方框内打“√”，以识别行为监护人/学院领导者(如果选择了行为监护人附加险） 小计 A________ B________
2 保险费 5 计划保险费
_________________________ x __________ = __________ 基本计划
小计A (上面小计A的数据) 月数 总计 A
(A) 月保险费总计
分总计A)
(第2部
___________
_________________________ x __________ = ___
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