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第三章 呼吸系统肿瘤 一、鼻腔及鼻窦肿瘤 ㈠良性肿瘤 又称为外生性乳头状瘤，以区别内生性乳头状瘤，多发生于成人的鼻腔前庭及中隔，很少生于上颌窦；男多于女（2：1），小儿亦可发生。通常为单发性，也有多发性者。切除后往往再发。有一报告的28例中，18例于局部切除后复发。临床症状以鼻衄及鼻堵塞最为常见，症状有持续数年者。 病理变化 肉眼：乳头状，较硬。 镜下：乳头状瘤由被覆上皮和纤维血管索芯所组成，向表面呈分支乳头状生长。乳头之索芯分支状，窄细，为富有毛细血管的纤维组织，被覆上皮多为分化良好的鳞状上皮、假复层柱状上皮或移行上皮（基底细胞过度增生的结果），基底膜完整，乳头鳞状上皮的角化一般均较轻微，但也有呈过度角化者。 ⒉鼻内生性乳头状瘤（inverted papilloma） 患者多为中年以上成人，男性3倍于女性或更多。最常见的临床症状为鼻塞，可持续数年，一般无鼻衄症状。局部切除易复发，因此，认为易于复发是本瘤的生物学特点之一。 病理变化-肉眼观 呈息肉样外观，广基，无明显乳头状结构，表面较鼻息肉粗糙并见微细迂沟，远较鼻息肉为硬，不透明，灰白色。 病理变化-镜下观 增生的粘膜上皮陷于粘膜结缔组织内，形成单纯隐窝，随着隐窝上皮的继续增生，隐窝不断扩大，隐窝上皮面向隐窝腔隙皱折形成乳头，乳头较短不分支，其内芯和周围为富含毛细血管的疏松结缔组织，炎性细胞浸润或有或无。 内翻性乳头状瘤的上皮内陷清楚可见。 ㈡恶性上皮性肿瘤 鼻腔、鼻窦癌 组织学类型 未分化癌 二、咽部肿瘤 1．鼻咽血管纤维瘤 本瘤虽为良性，不发生转移，但若不及早施行手术，则其膨胀性生长，可压迫侵蚀附近骨质或器官，并可发生大量出血，故能招致严重后果。据报道，本病在青春期以后有消退倾向。 肉眼所见: 肿瘤大小依病程长短而异，直径数厘米至十余厘米不等。呈卵圆形、棒状、分叶状或分支状，表面暗红或淡红色，切面灰白色。一般较硬，如发生粘液变则较软。 镜下所见 无真正包膜，表面被覆鳞状上皮或假复层柱状上皮，有时由于肿瘤的压迫，或因感染而有溃疡形成。 肿瘤主要由纤维组织及血管两种成分组成。纤维组织中，含有大量纤维细胞、纤维母细胞及密集的胶原纤维，偶尔可发生粘液变。 镜下所见 血管大多壁薄，往往只有一层内皮细胞，管壁内无弹力纤维，平滑肌层不完全，甚至缺如，并常被挤压成狭窄而分支状裂隙。再者，有的血管壁显示呈垫状隆起的肌性增厚，并可突然过渡于非常薄的管壁，状似无管壁一般。这种血管的不规则性是本瘤的特点之一，亦是患者易发生鼻衄的原因。 鼻咽血管瘤有杂乱排列的小血管裂隙，明显的不规则的胶原纤维和星状的间质细胞 鼻咽纤维瘤发病以青少年为主，结构特殊，诊断不难。偶尔肿瘤中纤维组织成分较少，血管甚多而扩张，结构像海绵状血管瘤。经过较长的病例，肿瘤可发生显著粘液变，颇似粘液瘤，需多做切片，找出本瘤的典型结构，以资鉴别。 发生于鼻后孔的鼻息肉向鼻咽部伸展，亦可与鼻咽纤维瘤相混淆，应根据鼻咽纤维瘤的典型结构加以区别。 ㈡恶性肿瘤 1．鼻咽癌 病 因 鼻咽癌的病因尚未完全查明。可能与环境、遗传、病毒等方面因素有关。 病理变化 鼻咽癌最多见于鼻咽顶部，其次是外侧壁和咽隐窝，发生于前壁者最少。但原发病灶在两个部位（如顶部和侧壁）同时发生的也不少见。 肉眼所见 早期病例常表现为局部粘膜粗糙或稍隆起。有些原发癌可形成隆起于粘膜的小结节，肿瘤逐渐发展可表现为结节型、菜花型、粘膜下型、浸润型或溃疡型肿块。有的原发瘤很小，须仔细检查才能发现。 肉眼所见 有的癌瘤在鼻咽粘膜下浸润生长（粘膜下型），以致在原发瘤尚未被发现之前，已在颈淋巴结发生了转移。据报道，患者以颈淋巴结肿大（癌转移）作为最初症状者居多数。甚至有的病例，颈淋巴结转移癌已确诊多时，而鼻咽部原发瘤仍未能检出。 据统计，结节型占41.4% ，菜花型17.5%，粘膜下型15.1%，浸润型12.7%，溃疡型2%，分类不明11.3%。 角化型鳞状细胞癌 鼻咽癌的扩展 —⑴直接蔓延 向前蔓延：可至鼻腔，侵蚀筛板，通过筛板达颅前窝；也可侵蚀翼腭窝达眼眶（翼腭窝内有三叉神经上颌支经过，可同时被侵蚀）。又可自鼻腔向下生长，破坏硬软腭。 向上蔓延：到颅底，侵犯蝶骨体及枕骨底，晚期每间侵入蝶鞍，浸润垂体，又常通过破裂孔，侵犯到海绵窦附近的硬脑膜下，易损害第Ⅱ~Ⅳ对颅神经。亦可沿颈静脉孔侵入颅腔内。 鼻咽癌的扩展 —⑴直接蔓延 向下蔓延：沿咽壁到达口咽，包括软腭、腭扁桃腺和舌根；在一些病例可更向下侵犯梨状隐窝、会厌及喉腔上部。 向侧蔓延：自鼻咽向侧扩展。可侵犯咽鼓管而至中耳；向外侧可侵蚀第Ⅳ-Ⅺ对颅神经及出舌下神经管的第Ⅶ对颅神经。 向后蔓延：穿过鼻咽后壁，侵犯颈上段椎骨，并偶可侵入颈段脊髓。 鼻咽癌的扩展 —— ⑵转移 ①淋巴道转移：鼻咽粘膜固