李刚：一反复发热患者诊.ppt

一反复发热患者诊疗过程病历分析 四川省人民医院药剂科临床药学室 声 明 本文中的所有观点限用于本次会议的学术交流,不代表具有贬低或诋毁其他观点、方法和措施的意图… 请勿对号入座. 讨 论 1 抗凝药物的选择 2 反复发热是否与所用药物有关 病 史 摘 要 主诉：反复心累、气紧17+年，加重1天。 一般情况：入院时患者口唇轻度发绀，肝颈征阳性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，约在第6肋间隙锁骨中线外1cm处，心率158次/分，律不齐，第一心音强弱快慢不等，心尖区可闻及舒张中晚期雷鸣样杂音，A2P2，腹软，剑突下压痛明显，无肌紧张及反跳痛，肝大，肋下约5cm，质中，触痛，双下肢无水肿。自觉潮热(体温未测)、盗汗，偶有夜间阵发性呼吸困难。 治 疗 过 程 完善各项检查 入院当日首先静脉推注西地兰0.2mg，后给予地高辛、曲美他嗪、氢氯塞嗪、安体舒通、阿斯匹林肠溶片口服，单硝酸异山梨酯静脉滴注。次日患者心室率130次/分。2天后，患者血常规结果正常，肝功：总胆红素略高外均正常，肾功正常。患者心室率150次/分，肺部出现湿啰音，加用倍他乐克口服控制心率，头孢呋辛2g ivgtt bid 抗感染。 治 疗 过 程 以上药物连续维持治疗4天，第5天患者在静滴头孢呋辛后不久出现体温升高，当日最高达39.6℃。给予虎杖颗粒(抗病毒)口服，体温逐渐下降。第6日晨6时体温36.9℃。当日患者在静滴头孢呋辛后不久体温再次升高到38.2℃，物理降温后体温逐渐下降。凝血全套正常。停用阿斯匹林，改用华法令口服抗凝。 治 疗 过 程 如此反复至第10天患者在静滴头孢呋辛后体温升高时急送血培养(3天后结果阴性)。当日胸片示肺部感染存在，血常规嗜酸性细胞偏低外其余均正常，查体患者呈杨梅舌，左颈淋巴结长大约蚕豆大小。 治 疗 过 程 第11天改用哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g bid静滴抗感染。至第16天患者体温一直正常。第17天患者在静滴哌拉西林钠/他唑巴坦钠后不久体温升高至38℃,给予赖安匹林肌注后逐渐恢复正常。如此反复至第20天加用左氧氟沙星0.4g qd静滴抗感染。患者仍在用药后出现体温反复。 治 疗 过 程 第23天，为明确发热原因，停用所有抗菌药物，做PPD皮试、血沉、肿瘤标志物、血培养及血涂片以明确发热原因。 停用抗菌药后，患者体温一直在36.5～37℃之间。PPD皮试(-)，血沉75mm/h，肿瘤标志物、血培养、血涂片阴性。 入院以来，患者精神一直较好，食欲佳 。 治疗过程总结 入院第2天,心率130次/分， 患者自觉病情缓解； 入院第3天,患者觉呼吸困难加重，肺部可闻及少量细湿罗音,心率150次/分;床旁彩超:二尖瓣重度狭窄,双房增大,左房内赘生物,中量心包积液,内有絮状飘浮物; 诊断:肺部感染?心功能不全?. 加用头孢呋辛抗感染、倍他乐克控制心率;换用华法令抗凝.患者病情好转?. 入院第7天,患者静滴头孢呋辛后T:39.6℃, 诊断:感冒?. 物理降温后体温可正常,反复4天. 入院第12天仍发热: 血培养:正常;血常规:白细胞及分类正常. 胸片检查:双下肺少许斑片影; 诊断:肺部耐药菌感染?. 改用哌拉西林/他巴唑抗感染. 换药当天体温既正常. 体温正常5天后,每次在静滴哌拉西林/他巴唑后患者出现高热,T:38.0℃~39.5℃,每次物理降温后体温可正常. 加用盐酸左氧氟沙星抗感染4天,仍反复发热…... 诊断:1.药物热? 2.感染性心包炎? 停用抗菌素; 完善血培养、血涂片、血沉、PPD皮试等检查. 讨 论 1 抗凝药物的选择 2 反复发热是否与所用药物有关 抗 凝 治 疗 患者因二尖瓣狭窄引起血流动力学改变，加之长期的左房高压引起左房长大引起心房颤动，较易形成血栓而发生其它并发症，应及早给予抗凝治疗。 抗 凝 治 疗 拜阿斯匹林的抗凝作用机理是通过抑制TXA2合成酶，使此酶乙酰化，从而抑制TXA2的产生，达到抗血小板聚集和抗血栓形成的作用。但大剂量长期服用有引起胃炎，隐性出血，加重溃疡形成和消化道出血的危险。 抗 凝 治 疗 华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而抑制血液凝固。该患者首先采用口服阿斯匹林抗凝治疗而没使用华法令，因为服用华法令后其疗效的个体差异甚大,需根据凝血相关的实验室检测结果,如国际标准化比值(INR)随时调整用药剂量。 发 热 原 因 ⑴ 感染性心内膜炎 首先