個案報告撰寫及實例評析.ppt

個案報告之意義 呈現護理之功能（將護理之成果呈現於眾人面前，提升護理之地位） 經驗存檔，作為後進之依循 學習進步之機會，將臨床與學理融合（須具備個案護理能力、吸收新知能力、資料整理能力） 目前能力進階N2升N3之必經過程 個案報告之內容 題目 簡要、以關鍵字呈現出全文主題 前言 主題之重要性、護理之動機與目的 文獻查證 有系統、有邏輯呈現 與個案之護理問題相關，作為護理措施之依據 個案報告之內容（續） 護理過程 護理評估 個案簡介：基本資料、家庭史（成員、經濟來源、主要決策者、互動、家族圖譜）、疾病求醫過程 整體性護理評估：護理理論、身心靈社會發展、Gordon11項健康功能型態評估確立問題/護理診斷 包括主、客觀資料及導因 擬定計畫 設定優先順序（依人類基本需要、病患重視程度） 具體、實際可行之目標 護理措施 以文獻支持 個別性、具體性 結果評值 人類需求理論 個案報告之內容（續） 討論與結論 說明護理成效之影響因素 全文之總結、限制、對臨床實務之建議、心得、致謝 參考資料 前後一致 以APA第五版格式呈現 個案報告之進行 選擇個案 個人經驗、對疾病熟悉程度 護病關係 護理可改善之重要問題 查證文獻（為貫穿整個過程之主軸，用來澄清觀念、吸收新知、驗證） 以關鍵主題查證文獻 以近五年內之中、英文資料為宜 一手資料為主 作為護理措施之依據 個案報告之進行（續） 收集資料 資料之正確性為確立問題與執行措施之依據（一錯則全盤皆錯） 內容包括病患之生理（器官系統之功能）、心理（自我概念、調適機轉、情緒、行為反應）、社會（人際關係、休閒活動、經濟）、發展（發展階段之角色與職務）及靈性（價值、信念、道德、希望、信仰）五層面 資料收集方法：會談（病患主觀資料，結構係與非結構性之會談方式）、觀察（觀察非語言之行為，需與當時之情境相結合才能加以解釋或判斷，如：何種情境之下，個案與家屬之互動）、身體評估（生命徵象、器官功能）、紀錄（行為過程紀錄：對話、行為、護理人員對個案的行為的感覺--客觀、護理人員對個案的感覺—主觀） 個案報告之進行（續） 護理措施 個別性 實際可行 具體可評估 包括身體照護、行為修正、壓力紓解、安寧照護、靈性護理等 資料分析 與文獻相驗證 歸類 實例評析 許麗芳、劉又禕、向肇英、林碧珠（2010）．照顧一位接受膝關節置換術病人之護理經驗．志為護理，9（3），120-128。 個案報告審查評分標準 --以台灣護理學會為標準 文字敘述（5分） 文章結構清晰、文辭通順正確（2） 整體架構表現出護理過程之思考過程（3） 個案報告審查評分標準（續） 報告內容 摘要（5分） 簡潔、扼要、能包含全文內容（3） 字數於500字內（2） 前言（5分） 明確說明此個案選擇之動機與重要性（2） 個案的選擇與護理過程具獨特性與立意（3） 個案報告審查評分標準（續） 文獻查證（10分） 文獻查證之系統、組織與條理（3） 文獻查證內容中含近期之中、英文獻（3） 參考文獻內容與個案問題、護理措施有相關性（4） 個案報告審查評分標準（續） 護理評估—含個案簡介（15分） 相關資料具主客觀性及時效性（5） 能提供患者整體性及持續性的評估（10） 問題確立（10分） 問題剖析之客觀、具時效性與正確性（5） 具主、客觀資料及相關因素（5） 個案報告審查評分標準（續） 護理措施（20分） 確立護理目標，具獨特性（5） 根據問題提供連貫、一致與適當措施（5） 護理措施具體、周詳，具個別性與可行性（7） 護理措施與文獻查證內容有連貫性與一致性（3） 個案報告審查評分標準（續） 結果評值（10分） 針對護理目標與措施之有效性評值（4） 對個案整體護理之具體成效作評值（4） 有具體的後續照顧計畫（2） 討論與結論（15分） 總論敘述簡明扼要（4） 個人觀點明確（4） 提出具體限制與困難（4） 報告成果對日後護理實務工作有具體建議（3） 個案報告審查評分標準（續） 參考資料（5分） 參考資料與內文引用均依台灣護理學會護理雜誌最近期的方式書寫（2） 參考資料與內文連貫、一致與適切（3） 書寫個案報告可能遭遇之困難 選擇個案 個案同時具生理、心理及社會等各方面之問題 個案參與意願 護理人員能力 團隊合作 查證文獻 缺乏經驗 缺乏可指導人才 書寫個案報告可能遭遇之困難 收集資料 護病關係 護理觀察、會談之技巧 評估模式 下筆寫作 如何呈現 先擬定大綱 修正 挫折 與自己原意不符 * * 林怡君 99年11月29日 個案報告撰寫內容 及進行方式 謝謝玲聽 *