通科专业临床药师案例考核.pptVIP

通科培训专业临床实践考核（二）病种：社区获得性肺炎 一、病史摘要 患者基本信息 患者，男，78岁，身高175cm，体重62.5kg。入院时间为2016年5月31日。 主诉 咳嗽、咳痰，发热伴寒战3天。 现病史 患者3天前不慎受凉后出现咳嗽、咳痰、为白色粘痰，不易咳出，伴发热，胸闷，气短等症状，体温高达39℃，咳嗽时胸闷加剧，伴精神差，饮食、睡眠差，无咯血、恶心、呕吐等不适，在家自行口服“维C银翘片（2片 po tid）”治疗，病情未好转，症状渐加重，自测体温再次升高到39℃，门诊血常规示：白细胞14.35×109/L，中性粒细胞百分比86.8%；胸片示：左肺大叶性肺炎。为求进一步治疗，门诊以“社区获得性肺炎”收住入院。患者自发病以来无盗汗、肩背部放射痛，神志清，精神差，大小便正常，近期体重无明显增减。 既往史 既往有“2型糖尿病”病史3年。 既往用药史 长期服用阿卡波糖片（30mg po tid）。 家族史 否认家族中有传染病及遗传病史。 个人史 无特殊。 伴发疾病与用药情况 因2型糖尿病，长期服用阿卡波糖片（30mg po tid），血糖控制平稳。 过敏史 无。 体格检查 体温:38.7℃ 脉搏:66次/分 呼吸:25次/分 血压:100/64mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病室。唇甲轻度紫绀，咽部充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。 实验室检查 血常规：白细胞14.35×109/L，中性粒细胞百分比86.8%,中性粒细胞计数12.8×109/L，血红蛋白148g/L,红细胞压积0.45。 辅助检查 胸片：左肺大叶性肺炎。 诊断 1.社区获得性肺炎。 2.2型糖尿病。 主要治疗药物 药品名称、用法、用量 起止时间 头孢他啶 1.5g 0.9%氯化钠注射液 100ml ivgtt q12h 2016.5.31-2016.6.1 左氧氟沙星氯化钠注射液 0.4g ivgtt qd 2016.6.2-2016.6.10 痰热清注射液 20ml 0.9%氯化钠注射液 250ml ivgtt qd 2016.5.31-2016.6.10 十味龙胆花颗粒 3g po tid 2016.5.31-2016.6.10 二、治疗日志 2016-5-31（第1日） 患者情况 患者诉咳嗽、咳痰，不易咳出，发热，伴有胸闷、气短，饮食、睡眠差。 体温:38.7℃ 脉搏:66次/分 呼吸:25次/分 血压:100/64mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性病容，扶入病室。唇甲轻度紫绀，咽部充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。 诊疗经过 完善相关检查。给予头孢他啶1.5g ivgtt Q12h，痰热清20ml ivgtt qd，十味龙胆花颗粒3g po tid。 2016-6-2（第3日） 患者情况 患者仍咳嗽、咳痰，发热，胸闷、气短，食纳差，睡眠欠佳。 体温:38.2℃ 脉搏:70次/分 呼吸:24次/分 血压110/70mmHg 神志清楚，精神欠佳。唇甲轻度紫绀，咽部充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性啰音，双下肢无浮肿。 血生化示：尿素氮7.63mmol/L,血肌酐88.3μmol/L，谷丙转氨酶49.7U/L，谷草转氨酶29.8U/L,甘油三酯1.51mmol/L，总胆固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白3.79mmol/L,高密度脂蛋白0.94mmol/L，葡萄糖7.88mmol/L,C反应蛋白68.8mg/L。 痰培养：正常菌群，无真菌生长。 尿常规：未见异常。 诊疗经过 将头孢他啶更换为左氧氟沙星0.4g ivgtt qd，密切观察患者病情变化。 2016-6-5（第6日） 患者情况 患者诉咳嗽、咳痰较前有所好转，无发热、胸闷、气短，食纳可，睡眠可。 体温:36.6℃ 脉搏:72次/分 呼吸:20次/分 血压120/70mmHg 神志清楚，精神可。唇甲无紫绀，咽部无充血，胸廓两侧对称正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音