医疗质量控制管理制度.docVIP

医疗质量控制管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把 医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医 院的各项工作。 二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组 织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。 1．设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病 案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委 员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清 晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2．院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管 理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监 控质量管理与改进过程。 3．医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评 价和监督职能。 4．临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工 作，是本科室医疗质量管理第一责任人。 5．各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的 质量管理与分析技能。 三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工 作的实际，建立切实可行 的质量管理方案。 1．医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能 够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量 的危机管理。 2．质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、 计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点 部门和重要岗位的管理。 四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量 和医疗安全的核心制度。 1．核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论 制度、 死亡病例讨论制度、 查对制度、 病历书写基本规范与管理制度、 交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。 2．对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力， 严格执行医疗技术操作规范 和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告， 定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医 疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评 价评估。 七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质 量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 八、 加强基础质量、 环节质量和终末质量管理， 应用 《诊疗常规》 指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对患者 诊疗行为。 九、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进 为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管 理制度、运行机制与程序的改进工作。 十、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果 性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。