小儿胃食管反流病诊断治疗方案.docVIP

小儿胃食管反流病诊断治疗方案（试行） 《中华儿科杂志》编辑委员会 中华医学会儿科学分会消化学组 胃食管反流（GER）是指胃内容物反流到食管，甚至口咽部，分为功能性GER和病理性GER。功能性GER：常见于6月龄以下婴儿，表现溢乳为主，多发生在餐后，睡眠时较少发生，生长发育不受影响，随年龄增长症状减轻，通常不需治疗。病理性GER：反流频发，且持续时间长，多发生于卧位、睡眠及空腹时。如有十二指肠内容物反流到食管称十二指肠胃食管反流（DGER）。胃食管反流病（GERD）是指反流引起的具有一系列食管内、外症状和（或）并发症的临床症候群，需评估和治疗。一、GERD分类根据胃镜下食管黏膜表现分为3类：非糜烂性反流病（NERD）、反流性食管炎（RE）、和Barrett食管（BE）。二、GERD诊断（一）诊断依据1.具有GERD的临床表现：反复呕吐、溢乳、反酸、嗳气、烧心、胸骨后痛、吞咽困难、呕血、黑便、声音嘶哑等症状；哮喘、反复肺炎、窒息、生长发育不良等并发症。2.24h食管pH值监测：Boix-Ochoa综合评分11.99和酸反流指数4％者诊断为病理性GER，不符合者均为阴性。3. 24h食管胆汁反流监测（Bilitec-2000）：食管胆红素值0.14提示有胆汁反流，是诊断DGER的客观证据。4.胃镜检查：RE的内镜诊断及分级标准为：0级：食管黏膜无异常，即为NERD（可有组织学改变）；I级：食管黏膜点状或条状发红、糜烂、无融合现象；II级：食管黏膜有条状发红、糜烂、并有融合但小于周径的2/3；III级食管黏膜病变广泛发红，糜烂融合呈全周性或有溃疡。5.食管黏膜组织活检：（1）RE的病理特点：1.食管鳞状上皮基底层细胞增生、肥厚，其厚度超过上皮厚度的15％；2.黏膜固有层乳头延伸进入上皮，达上皮厚度的2/3；浅表乳头层血管扩张；3.上皮层内中性粒细胞和嗜酸细胞浸润，或有较多的淋巴细胞浸润。如观察10个高倍视野，平均每个视野嗜酸细胞大于7个提示嗜酸细胞性食管炎；4.黏膜糜烂或溃疡形成，炎症细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化。（2）Barrett食管：食管鳞状上皮由腺上皮取代，出现杯状细胞的肠上皮化生。6.其他检查：（1）上消化道钡餐造影：5min内有3次以上钡剂反流至食管提示有反流。同时可排除食管裂孔疝、贲门失弛缓症、胃扭转等疾病。（2）胃食管同位素闪烁扫描：胃食管反流指数（RI）3.5%。(二)诊断标准1.具有GERD的临床表现。2. 24h食管pH值和（或）胆红素值监测阳性。3.胃镜下食管黏膜无损伤诊断为NERD，有损伤诊断为RE。三、GERD治疗治疗目的：缓解症状，改善生活质量，防治并发症。1.一般治疗：（1）体位治疗：将床头抬高15－30度，婴儿采用仰卧位，年长儿左侧卧位。（2）饮食治疗：适当增加饮食的稠厚度，少量多餐，睡前避免进食。低脂、低糖饮食，避免过饱。肥胖患儿应控制体重。2.药物治疗（注意药物适用年龄及不良反应）：（1）抑酸剂：疗程8～12周，推荐降阶“step-down”方案，先用质子泵抑制剂（PPI）[1.0mg/(kg.d)]4周，有效者减量至0.5mg/(kg.d)或用组胺受体阻滞（H2RA）维持4－8周，必要时可延长至6个月以上。无效者可适当增加PPI剂量或延长用药时间，或改用其他PPIPPI：奥美拉唑（omeprazole）,0.5～1.0mg/(kg.d)，早餐前半小时顿服。H2RA：雷尼替丁（ranitidine）4～6mg/(kg.d)(每日最大剂量300 mg)；西米替丁（cimetidine）10～30 mg/(kg.d)( 每日最大剂量800 mg，婴幼儿单次剂量不超过300 mg)；法莫替丁（famotidine）0.6～0.8 mg/(kg.d)( 每日最大剂量40mg)，分2次，q12h或睡前1次服用。（2）促动力剂：疗程4周。多潘立酮（domperidone），每次0.2～0.3 mg/kg，每日3次，饭前15～30min服用。（3）黏膜保护剂：疗程4－8周。可选用硫糖铝、蒙脱石散剂等。3.手术治疗：适应证：（1）反流症状严重，合并食管狭窄、溃疡、出血，或严重影响生长发育；（2）有解剖异常，如食管裂孔疝伴反复呕吐、上消化道出血；（3）与反流有关的呼吸道疾病反复发作，如吸入性肺炎、难治性哮喘，甚至窒息。注：由于国内小儿GERD的研究起步较晚，本方案大多参照成人和国外儿科资料，目的是为儿科大夫在诊治GERD时提供依据。该方案的进一步完善有赖于全国小儿消化专业的同道们积极开展多中心的协作研究。