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妊娠合并宫颈病变 北京大学第一医院???? 杨慧霞 陈俊雅 ???? 宫颈癌是妊娠期最常见的恶性肿瘤，通过孕期筛查，可以诊断。妊娠合并宫颈癌发病率国内外报道不一，国外学者报告为０．０１６％～０．１０６％，其中妊娠合并原位癌的发病率为０．１３％。近年来，由于宫颈癌发病年龄逐渐低龄化，以及规范的宫颈防癌筛查的广泛实施，使妊娠合并宫颈不典型病变和宫颈癌病例逐渐增多，而且大多数孕妇宫颈病变在被发现时均处于不典型增生、原位癌及早期浸润癌阶段。自２００２年开始，我院进行常规孕期宫颈细胞学筛查，目前已发现３例宫颈原位癌妊娠妇女。????妊娠对宫颈病变的影响???? 妊娠分娩对宫颈不典型病变的影响不十分清楚，以往的研究表明，妊娠的生理变化导致宫颈人乳头状瘤病毒（ＨＰＶ）活化。但Ｎｏｂｂｅｎｈｕｉｓ等最近进行的一项群体研究结果显示，妊娠妇女和非妊娠妇女的高危型ＨＰＶ阳性率相似，而且妊娠妇女产后的ＨＰＶ清除率较非妊娠妇女高。产后ＨＰＶ阳性率降低可能与妊娠期性伴侣数减少有关，与非妊娠妇女相比，妊娠妇女新发ＨＰＶ感染病例减少。另外，分娩所致宫颈创伤的组织修复，可增强分娩后局部免疫反应，这也是产后ＨＰＶ阳性率降低的原因。???? 最近的研究结果显示，６５％～７４．１％的宫颈上皮内瘤样病变（ＣＩＮ）Ⅱ和２０％～７０％的ＣＩＮ Ⅲ患者产后病变自然缓解。２００２年，Ｍｉｎａｋｏ等报告，８例妊娠期确诊为ＩＡ１期的宫颈鳞癌患者，产后均消退为ＣＩＮ Ⅰ～ＣＩＮ Ⅲ。４例ＩＡ２～ＩＢ２期的宫颈癌妊娠妇女，产后病变稳定，仅少数（７％）ＣＩＮ Ⅱ的妊娠妇女产后进展为ＣＩＮ Ⅲ，６．６％的宫颈不典型病变妊娠妇女产后发展至原位癌。Ａｎｉｌ等报告，３例妊娠期活检为ＣＩＮ Ⅲ的患者，产后锥切结果显示，２例为ＩＢ１宫颈癌，１例为ＩＡ１宫颈癌。???? 由于妊娠期宫颈旁、阴道旁组织充血、水肿及松弛等原因，使肿瘤侵润不易被及时发现，常发生因宫颈浸润癌妊娠期临床分期偏低而影响临床治疗。因此，妊娠使得浸润性宫颈癌的分期及治疗复杂化。尽管国内一些学者认为，妊娠合并宫颈癌时，盆腔血流和淋巴流速增加可能会促进肿瘤转移与发展。但是，分期相同的宫颈癌妊娠妇女与非妊娠妇女的生存率无明显差异。１９９５年，Ｖａｎｇｅ等报告，宫颈浸润癌妊娠妇女的５年生存率为８０％，与非妊娠妇女（８２％）类似。????妊娠期宫颈病变的诊断???? 与非妊娠期一样，宫颈细胞学检查和阴道镜检查及活检是最重要的诊断方法。美国疾病预防与控制中心于１９９８年及２００２年先后２次提出，对１年以内未接受宫颈细胞学检查的妊娠妇女，应在首次产前检查时进行宫颈防癌涂片检查。妊娠妇女宫颈细胞学异常的发生率为０．９３％～５％，与非妊娠妇女相似。对这些妊娠妇女应进一步行阴道镜检查，必要时应在阴道镜指导下活检，该检查不增加妊娠期阴道出血、流产及早产的发生。因此，对于妊娠期宫颈病变，这是一种安全、可靠、可重复的诊断方法，而且阴道镜指导下的活检可在任何孕周进行，但禁止宫颈管搔刮活检。????妊娠期宫颈病变处理原则???? 由于大多数宫颈癌前病变在妊娠期无明显进展，目前国内外多数学者认为，对该类疾病可进行保守处理。ＣＩＮ Ⅰ、ＣＩＮ Ⅱ经活检组织学确诊后，对能在妊娠期及产后接受细胞学检查及阴道镜检系统随访的妊娠妇女，则不需反复进行组织活检，在妊娠期，每１０周复查１次或在２８周及产后进行复查。???? 对ＣＩＮ Ⅲ和宫颈原位癌妊娠妇女，治疗应个体化，根据妊娠期长短、病变位置及范围进行选择。Ｍｅｌｓｈｅｉｍｅｒ等认为，只有在妊娠中期、病变范围大及位置深、位于宫颈管内时，才采用孕期宫颈锥切术，对其余病例则均可保守观察，定期复查阴道镜，必要时活检。Ｃａｒｌｏ认为，对妊娠期小于１６周、经活检确诊ＣＩＮ的妊娠妇女，可行电刀锥切，以完全除外浸润癌；对大于１６周的妊娠妇女，由于容易发生出血，故宜采取保守治疗。妊娠期每８周及产后２个月进行阴道镜监测，必要时活检，对病变持续者，在产后进行锥切。???? 对宫颈鳞癌ＩＡ期妊娠妇女，可将治疗延至胎儿成熟后进行，但对ＩＢ期的处理尚有争议。一般认为，产后２个月妊娠期所致宫颈变化即可恢复正常，故应在产后２个月进行阴道镜检查及活检，根据病理结果，按常规治疗原则处理。在行锥切术后的第１年，每３个月随访１次，第２年，每６个月随访１次，以后每年随访１次。即使产后复查正常的妇女仍是远期ＣＩＮ复发的高危人群，对她们应进行至少５年的严密随访。????分娩方式???? 宫颈癌前病变及原位癌的稳定状态与分娩方式无关，分娩方式的选择取决于产科指征。宫颈原位癌的妊娠妇女在阴道分娩后病变稳定率仍为８８％。１９９９年，Ｎｉｃｏｌｅ等进行的研究表明，对于产前、产后病变缓解率，阴道分娩组、产程中的剖宫产组及选择性