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南京市城镇职工生育保险办法实施细则 宁劳社医[2008]7号 2008年6月1日实施 主 要 内 容 一、明确了参保对象范围 二、明确了享受待遇的条件和类别 三、明确了目录、定点和结算管理方式 四、提高了保障水平 一、明确了参保对象范围 本市行政区域内城镇企业、自收自支事业单位、民办非企业单位和个体经济组织以及部、省属和外地驻宁企业及其职工（雇工），均须参加生育保险。 二、明确了享受待遇的条件和类别 一是规定享受待遇的条件： 1.必须符合计划生育规定 2.用人单位职工参加生育保险要连续足额缴纳生育保险费满10个月 二是对不同类别人群享受待遇范围予以明确。主要依据女职工、男职工、男职工配偶、失业女职工、退休女职工等五类人群区分享受待遇的不同情况。 三是明确了待遇支付范围和标准。主要包括门诊产前检查、分娩、生育并发症、计划生育手术、一次性营养补助费、生育津贴等六项。 不同类别人群享受待遇范围 女职工生育保险待遇：门诊产前检查、分娩、生育并发症、计划生育手术等医疗费用和一次性营养补助费、生育津贴 参保男职工配偶（无业人员）：门诊产前检查、分娩、流（引）产手术发生的医疗费用 失业女职工 在领取失业救济金期间（以《就业登记证》核定时间为准）的生育保险待遇包括门诊产前检查、生育、计划生育手术医疗费用及一次性营养补助费 退休女职工:流（引）产手术、上（取）环的医疗费用 男职工：计划生育手术医疗费用 三、明确了目录、定点和结算管理方式 1、 用药目录和医疗服务范围:以基本医疗保险用药和医疗服务目录范围为基础，考虑生育医疗的特殊性适当调整。 2、就医实行定点就诊管理。 3、结算:与定点医疗机构实行总额控制和按项目、病种限额及定额等多种方式相结合的办法结算。 三、明确了目录、定点和结算管理方式 1、 用药目录和医疗服务范围 以基本医疗保险用药和医疗服务目录范围为基础，考虑生育医疗的特殊性适当调整。 ①增加3种临床常用、符合生育保险临床需要的药品。通用名为维生素E、米非司酮、米索前列醇，均为口服常释剂型，自付比例为0。 ②对在实施无痛人工流产术、无痛刮宫术、无痛产后刮宫术、无痛宫内节育器放置（取出）术过程中使用的静脉麻醉药品丙泊酚注射剂，生育保险基金支付50%。 （宁劳社医保[2008]9号 -2008.5.30） 三、明确了目录、定点和结算管理方式 2、就医实行定点就诊管理 参保职工凭本人的《社会保障卡》、结婚证原件到本人选定的生育保险定点医疗机构就医。应由生育保险基金支付的部分由医院计帐，自费部分由本人直接与医院结算 。 ①需产前检查、分娩或实施中期妊娠流（引）产手术的职工及男职工配偶，限选2家本人就医定点医疗机构：一家为孕前期（妊娠24周内）建小卡期间早期检查医院，一家为孕后期建大卡期间检查及分娩医院。女职工产前或产后因生育并发症需住院的，在其中一家就医。 ②需实施早期妊娠流产手术、放置（取出）宫内节育器、输卵（精）管绝育及复通术的职工，限选1家本人就医定点医疗机构。 三、明确了目录、定点和结算管理方式 3、在结算方式上，与定点医疗机构实行总额控制和按项目、病种限额及定额等多种方式相结合的办法结算。 ①产前检查、产前及产后并发症费用按限额结算； ② 计划生育手术、分娩及产时并发症费用，按定额结算； ③部分危重并发症以及输卵（精）管绝育术及复通术按项目结算 （宁劳社医保[2008]6号-08.5.16） 四、提高了生育保险待遇水平 1.一次性营养补助费标准由1%提到2%。 2.分娩的医疗费用支付限额大幅提高。 由1200元、1500元、3000元提高到2000元、2200元、3500元， 3、降低超限额部分个人支付比例。 顺产2001—4000元、助娩产2201—4500元、剖宫产3501—6000元之间，三级医疗机构个人负担10%，二级及以下医疗机构个人负担5%；超过以上的部分三级医疗机构就医个人负担55%，二级及以下个人负担45%。 4、将产前及产后4个月内生育并发症医疗费用从过去合在分娩费用中一起计发改为单独计发待遇，使支付更趋合理，也提高