电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术临床分析.doc

电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术临床分析 　　作者：梁忠诚,梁雄斌,钟源波　　作者单位：529100 广东，江门市新会区人民医院 　　【摘要】 目的 探讨电视胸腔镜辅助小切口肺叶切除术在早期肺癌及肺良性病变治疗中的应用价值。方法 回顾分析1997年4月至2007年4月我科行电视胸腔镜辅助小切口肺切除术32例的临床资料。其中原发性周围性支气管肺癌26例，支气管扩张4例，肺脓肿2例。结果 30例在电视胸腔镜下完成手术，手术时间90~210 min，平均120 min。术中出血80~400 ml，平均180 ml，均未输血，中转开胸2例，全组患者无一例死亡，并发症少，全部痊愈出院。结论 电视胸腔镜行肺切除手术，具有创伤小、恢复快和安全可靠的优点，但要注意掌握手术指征。 　　【关键词】 肺疾病;肺肿瘤;肺切除术;电视胸腔镜检查 　　电视辅助胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)具有创伤小、恢复快的优点。电视胸腔镜辅助小切口手术结合了单纯和常规开胸手术的优点，应用已越来越普遍，适应证正逐步扩展。我科1997年4月至2007年4月共进行胸腔镜手术387例，其中对32例施行小切口辅助下肺叶切除术，取得良好效果。现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组32例，男24例，女8例，年龄43～81岁，平均62岁。原发性肺癌26例，其中鳞状细胞癌21例、腺癌5例，支气管扩张4例，肺脓肿2例。术前均行胸部CT检查。所有患者按胸腔镜和开胸手术准备，先行电视胸腔镜探查，未明确诊断者胸腔镜活检，行冰冻病理检查。 　　1.2 手术方法 采用全身麻醉双腔气管插管单肺通气，健侧卧位，腋下垫高使肋间隙增宽，于腋中线第7或第8肋间置戳卡放入胸腔镜，于第4～5肋间隙腋前线至腋后线行8～10 cm小切口，用内镜器械和常规器械相结合进行手术操作，叶裂处用电灼，血管钳夹切断后褥式缝合或用GIA处理，肺血管的结扎或缝扎于胸外打结，用推结器推入胸内，支气管用闭合器或GIA处理;经戳卡放置胸引管。术式：左肺上叶切除10例，左肺下叶切除6例，右肺上叶切除8例，右肺下叶切除7例，右肺中叶切除1例。 　　2 结果 　　本组手术顺利完成30例，中转开胸2例。手术时间90～210 min，平均120 min。术中出血80~400 ml，平均180 ml，胸腔引流量100～400 ml。平均210 ml，胸腔引流管拔除时间2～6天，平均3天，平均住院10天左右。术后2例出现心律失常，1例年龄偏大，咳痰无力出现肺不张，经纤支镜吸痰后痊愈。术后病理分期：T1N0M016例，T1N1M0 10例。4例肺良性病变，随访无明显远期并发症，26例肺癌因复发或转移死亡4例，肿瘤复发带瘤生存2例，无瘤生存20例。 　　3 讨论 　　常规开胸手术对胸背部肌肉损伤大，常需切断肋骨，破坏呼吸原动力，损害肺功能，术后患者疼痛重、恢复慢;VATS辅助小切口手术，避免了传统手术的肌肉和神经损伤，创伤小，不需切断肋骨，利用VATS照明效果好、视野宽，并有一定放大作用的特点，可在直视下常规器械完成肺门及纵隔的操作，解剖更清晰，显露更清楚，手术时间缩短，术后患者恢复快，并发症少，手术安全性高，近年开展日趋广泛[1]。应用VATS对肺癌患者行肺叶切除，一直存在争议，焦点是VATS的根治性问题。对于肺叶切除应有严谨的科学态度，遵循癌肿切除原则，尽可能清扫周围的淋巴结，这对于病情判断、指导术后的综合治疗及提高治愈率是至关重要的。我们认为：(1)周围型良性肿瘤，直径3 cm;(2)性质不明的周围型肺肿瘤，行肺活检;(3)早期的周围型肺癌(T1N0M0)患者因心肺功能差、年龄大不能耐受开胸手术者;(4)周围型肺转移癌为进一步明确诊断或姑息治疗可作肺楔形切除。而有下列情况时可作肺叶或全肺切除：(1)I～Ⅲa(T2N1M0)肺癌，直径5 cm[2]，无胸壁及纵隔浸润;(2)直径4 cm的周边转移性孤立病灶;(3)肺门及纵膈淋巴结肿大并非手术禁忌，但术前须行纵隔镜检查;(4)其他良性疾病如支气管扩张、肺囊肿等累及一叶或全肺。VATS肺切除的关键在于肺血管、支气管的处理。Shiraishi等[3]提出VATS下可用直线切割缝合器一起处理肺血管和支气管。临床应用38例，术后无明显并发症。但多数外科医师还是主张解剖出血管和支气管结构逐个结扎。我们体会：(1)对于直径在2 mm左右的小血管，可用钛夹夹闭离断，近端至少不同平面夹闭两道;(2)对直径稍粗的血管，则在胸腔外打结，利用推结器推人胸腔内结扎，安全、省时、费用低廉;(3)肺门大血管使用自动缝合切开器Endo-GIA比较安全可靠。需要注意的是