直肠前壁修补联合痔上黏膜环切术治疗老年直肠前膨出的疗效.doc

直肠前壁修补联合痔上黏膜环切术治疗老年直肠前膨出的疗效 　　作者：王 举 王 磊 张文梁 洪 森 李 柏 张剑涛 邰建东 作者单位：(吉林大学第一医院结直肠肛门外科，吉林 长春 130031) 　　【摘要】 目的 探讨直肠前壁修补联合痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)对老年直肠前膨出的临床效果。方法 将诊断并符合手术指征的老年直肠前膨出患者265例，随机分为单纯直肠前壁修补和直肠前壁修补加PPH两组，分别观察其有效率和LONGO ODS评分。结果 直肠前壁修补组总有效率84.4%，直肠前壁修补加PPH组总有效率98.5%，二者比较差异有显著性(P0.05);直肠前壁修补组LONGO ODS评分由术前的16.56±3.34降至6.28±1.86，直肠前壁修补加PPH组LONGO ODS评分由术前的17.42±2.78降至5.12±1.38，两组患者术后生活质量均有改善，但直肠前壁修补联合PPH组效果明显优于单纯直肠前突修补术(P0.05);两组患者均无严重手术并发症。结论 直肠前壁修补联合PPH是治疗老年直肠前膨出安全有效的方法，优于单纯直肠前壁修补。 　　【关键词】 老年;直肠前膨出;直肠前壁修补术;痔上黏膜环切术 　　据统计,老年人便秘总患病率为11.5%，且随着增龄而增加，70岁以上患病率达11.7%～19.5%，尤以老年女性最多〔1〕。引起老年女性便秘的因素很多，其中直肠前膨出(rectocele，RC)是引起老年女性排便梗阻综合征的主要原因。RC很少单独存在，多数与其他导致出口梗阻型便秘(outlet obstruction constipation，OOC)的因素共存，合并的疾病中以直肠黏膜脱垂或内套叠最常见。以往RC合并直肠黏膜脱垂或内套叠的治疗很困难，效果也不尽满意。近年笔者采用改良的Khubchandani修补法联合痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)治疗RC合并直肠内脱垂或套叠。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 2004年至2009年在我院诊断并符合手术指征的老年人RC患者265例，均为经产女性，年龄60～78〔平均(72.4±4.2)〕岁，病程2～40年。其中单纯RC者83例(31.3%)，合并直肠黏膜脱垂 156例(58.7%)，合并直肠内套叠 26例(10%)。患者的主要临床表现为排便费力、排便时间延长和排便不尽感，有的伴有会阴下坠感及经常需要手法辅助排便。所有患者均行直肠指诊、肛门镜、排便造影和结肠传输试验、结肠镜检查等排除结直肠肿瘤等器质性病变。伴有便条变细、指诊肛管压力增大的患者行直肠测压和盆底肌电图检查。按手术方式随机分为单纯直肠前壁修补(R)组128例和直肠前壁修补加PPH(R+PPH) 组137例。两组术前LONGO ODS评分分别为16.56±3.34、17.42±2.78，无显著性差异。术后随访1年以上，两组随访率分别为82%和78%。术后生活质量评估采用LONGO ODS评分标准。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 术前准备 术前2 d半流食，术前1 口服抗生素，术前晚口服聚乙二醇电解质液清洁肠道。 　　1.2.2 麻醉和体位 两组病例均采取腰硬联合麻醉，取折刀位。 　　1.2.3 手术步骤 采用经肛入路的黏膜肌瓣法(改良Khubchandani修补法)修补直肠前突：扩肛至4指，置入肛门牵开器。于齿状线处用电刀行2～3 cm横切口，深达黏膜下层，然后在切口两端向上纵行切开直肠黏膜，每侧长约5 cm，成U形切口。沿此切口切除多余的直肠黏膜(游离过程中左手示指伸入阴道内作引导，避免损伤阴道后壁)。游离U黏膜肌瓣两侧缘，显露肛提肌，先用丝线将切口两侧的肛提肌和直肠纵肌间断横行缝合5～7针，纵行折叠加强松弛的直肠阴道隔。然后将黏膜肌瓣边缘与齿状线用40可吸收线间断缝合，最后采用褥式缝合方法将切口两侧的黏膜层缝合;直肠前壁修补联合PPH手术：先以经肛入路的黏膜肌瓣法修补直肠前壁，然后距齿状线4～5 cm在黏膜下层行1 w荷包缝合，用苏州贝诺医疗器械有限公司生产的32 mm口径痔吻合器完成PPH手术。 　　1.2.4 术后处理 肛门内填压凡士林纱布，以防止吻合口出血和黏膜下血肿形成;预防性应用抗生素2～3 d;流质饮食2～3 d后恢复普通饮食;排便后用温水坐浴或局部理疗。 　　1.3 手术效果判定标准 根据中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的便秘诊治标准〔2〕。 　　1.3.1 治愈 每日排便1～2次，5 min排尽。直肠指诊：直肠前壁袋状凹陷消