实验室三甲复审.docVIP

十六、临床检验管理与持续改进 评审标准 评审要点 考评办法 考评意见 4．16．1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24 小时急诊检验服务。 4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 4．16．1．1．1 临床检验项目满足临床需要。 【Ｃ】 1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2．开展检验项目满足临床需要。 3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。 5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院提供的执业许可核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目质量手册及程序性文件项目符合《医疗机构临床检验项目目录》卫医发〔2007〕180号，无淘汰项目， 无重复设置项目，特殊项目（PCR、HIV）有批准书，非规定项目需经评价及审批，每年有新增项目 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．每年都有为临床推出新项目。 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 【查阅资料】（时限为2个年度）1.查看科室提供的新推出临床检验项目目录（含实施时间、年度工作量、质控指标）2.查看科室提供的微生物检测登记本，能完成所有医院感染、抗菌药物合理使用所要求的检测项目，检测结果对医院感染采取控制性措施与抗菌药物临床应用具有指导价值。 【现场核查】核查能开展检验项目（含已准入实验室项目及合同外送项目生化（包括同功酶、心肌损伤标志物）≥20项；免疫≥15项；微生物包括血、尿、粪培养+药敏；骨髓细胞形态学、发光技术、特定蛋白、β－内酰胺酶检测、真菌培养厌养菌培养、溶血及凝血因子检测、PCR细胞因子、细胞免疫分型、细胞遗传基因，自身免疫性疾病检测和动物实验 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。 2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 【查阅资料】（时限为3个年度）1．查看科室提供的季度细菌耐药监测报告知；2.查看科室提供的征求临床科室对检验项目设置合理性意见与建议汇总。 【跟踪核实】科室提供至少2个案例，说明科室根据临床科室的意见，持续改进工作，增加检验项目，有力地支持临床医疗水平的提高，取得了较好的成效。 达到要求认定符合，反之为不符 4．16．1．1．2 能提供24 小时急诊检验服务。 【Ｃ】 1．能提供24 小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30 分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看急诊科实验室登记本，了解24 小时急诊检验服务的情况；2.查看科室提供的临床科室对急诊项目设置的意见汇总材料，以及科室对急诊项目设置效益的评估报告。 【现场核查】1.抽查急诊科实验室登记本中临检项目、生化、免疫项目出具报告的时间；2.现场跟踪实施临检项目、生化、免疫项目的患者各1名，测试出具报告的时间。 达到要求认定符合，反之为不符 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2．急诊检验项目在规定时间内报告。 【查阅资料】（时限为2个年度）1.查看科室提供的危急情况下能开展的检验项目、必须的常规检查；2.职能部门对急诊检验项目出具报告时间的检查评价报告。 达到要求认定符合，反之为不符 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和C 反应蛋白等指标的测定。 2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 【现场核查】核查原始登记本有相关急诊检测登记。 【访谈调查】询问10名有过急诊工作经历医师，调查表测评对急诊检验服务满意度≥95%。 达到要求认定符合，反之为不符 4．16．1．3 实施危急值报告制度。 【Ｃ】 1．有危急值报告制度与报告流程。 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。 【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的危急值报告制度与流程；2.科室提供的检验项目危急值报告项目和范围。 达到要求认定符合，反之为不符 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 【访谈调查】抽查10名在岗的检验科工作人员（高、中级各3名，初级4名），现场测试至少20个项目的危急值报告范围。 达到要求认定符合，反之为不符