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肝门部胆管癌外科治疗60例临床分析 作者：李晓勇,刘新江,杨红星 　　【关键词】 肝门部胆管癌;外科手术;肝切除 肝门部胆管癌起病隐匿，由于特殊的解剖位置和生物学行为，易早期侵犯肝门区的血管、神经、淋巴组织和邻近肝组织，故根治切除困难，术后复发转移率高，长期生存率低［1］ 。作者回顾性分析1996年1月～2006年1月我院外科手术治疗的60例肝门部胆管癌患者的临床资料，以探讨提高肝门部胆管癌的疗效。 　　1 临床资料 1.1 一般资料 本组60例，男42例，女18例，年龄44～74岁，平均58岁。临床表现主要有上腹部隐痛不适、腹胀、食欲减退、体重减轻、大便呈陶土样、尿呈浓茶水样等，黄疸时间5d～1个月。入院后体检:肝脏肿大52例，脾肿大6例，腹水2例，胆管结石12例。胆红素升高并且DB/TBL比值1/2，碱性磷酸酶、Γ-谷酰转肽酶、乳酸脱氢酶均升高，凝血酶原时间延长，血清白蛋白降低，其中24例A/G倒置。 1.2 影像学检查 本组60例经B超检查均显示不同程度的肝内胆管扩张，48例有肝门部中至强回声块影，52例显示胆囊缩小或萎缩。58例经CT、12例经MR胆胰管道造影（MRCP）显示肝内胆管扩张，肝门有低密度软组织影。12例经内镜逆行性胆胰管造影（ERCP）检查有9例显示肝外胆管为截断征，6例肝总管不规则狭窄。 1.3 病理学检查 经病理学检查证实46例，其中腺癌41例（占89.1%），透明细胞癌5例;组织学分级高分化癌24例，高中分化癌4例，中分化癌12例，低分化癌6例。其他14例因肝门区广泛浸润呈团块状或经皮经肝穿刺置内支架取材困难，而没有做病理学检查，根据病史、影像学资料、血清酶学指标显著升高及手术探查结果而确诊。按Bismuth分型法，本组属Ⅰ型的6例、Ⅱ型18例、Ⅲ型26例、Ⅳ型10例。 1.4 手术方式 38例手术切除，均在肝门区大血管骨骼化的基础上进行，其中肝外胆管切除18例，联合各类肝叶切除20例（其中肝方叶6例、左半肝7例、左半肝加尾叶2例、右半肝3例，左三肝切除2例），同时联合门静脉切除重建2例，联合肝动脉切除6例。22例未能手术切除，其中20例胆道内引流术，包括肝管-空肠吻合16例，经皮经肝胆管内支架引流2例，胆肠插管桥式内引流2例，此术式效果不亚于U管引流，而且也没有体外带管生活质量差的缺点;2例仅行剖腹探查+肿瘤活检+外引流术。 　 2 结果 2.1 手术切除率、并发症及病死率 本组60例，其中手术切除38例，切除率63.3%。手术并发症包括肝功能不全、肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、膈下脓肿、应激性溃疡、胆道感染及肝断面感染、肺部感染、胆瘘、伤口感染等共12例，发生率为20.0%，其中切除组并发症发生率为21.1%（8/38），非切除组为18.2%（4/22），两组间差异无显著性（P0.05）。本组手术死亡3例，占5.0%，死亡原因:肝功能衰竭1例、肾功能衰竭1例，ARDS1例;其中切除组死亡2例，非切除组死亡1例，两组间差异无显著性（P0.05）。 2.2 生存期 随访方式包括信访、家访和电话随访等。本组60例患者中获得随访资料者52例，随访率86.7%，平均随访时间为2年4个月（2个月～5年4个月）。结果显示:切除组术后1、3、5年生存率分别为89.5%（34/38）、31.6%（12/38）、2.6%（1/38）:中位生存时间为24个月。非切除组1年生存率为36.4%（8/22）、无3、5年生存者，中位生存时间为8个月，死亡原因均系肿瘤复发或多器官功能紊乱综合征。 　　3 讨论 3.1 肝门部胆管癌的诊断 肝门部胆管癌是肝外胆管癌中最常见者，约占胆管癌的50%～75%［2］ ，手术切除率低，预后差。由于其生长慢，转移晚，早期症状不典型，而肿块仅阻塞一侧胆管时，临床上常不出现黄疸，加上临床医生缺乏对本病的警惕性，本病早期诊断困难，误诊率高，就诊时多半已进入中晚期。本组资料显示患者首诊为传染性肝炎而延误治疗达2～4周，误诊病例18例占30.0%，盲目保肝、降黄治疗导致症状逐渐加重，然后再由传染科或内科转入外科治疗，故提高首次就诊确诊率是肝门部胆管癌早期诊断的重要环节。为此，对上腹部胀痛不适、食欲不振、消瘦、肝肿大，无肝炎病史，短期内出现无痛性进行性黄疸的中、老年患者，应及时进行B超、CT、MRCP检查明确诊断。B超检查可作为肝门部胆管癌诊断的首选手段。本组资料中B超对肝门部占位性病变的显示率为80.0%，胆囊缩小或萎缩的显示率为86.7%，患侧肝内胆管不同程度扩张100%。发现不能解释的肝内胆管扩张时，应怀疑肝门部胆管癌。MRCP可直