肺部感染性结节病变的影像学鉴别诊断.docx

肺部感染性结节病变的影像学鉴别诊断中南大学湘雅二医院放射科　王云华表现孤立性肺部结节的感染性疾病包括肺结核瘤、急性球形肺炎、慢性球形肺炎、肺脓肿、机化性肺炎、炎性假瘤、肺霉菌球、肺吸虫病、组织胞浆菌性肉芽肿等。一、病理与临床：炎性肿块包括急性球形肺炎、肺脓疡、慢性球形肺炎、球形（局灶性）机化性肺炎与炎性假瘤。其中肺脓肿病理上为化脓性肺炎，肺组织坏死继而液化，经支气管排出后形成脓腔。早期未液化排出时其大体病理与影像学表现同急性球形肺炎。如治疗不彻底，脓肿周围纤维组织增生，脓肿壁变厚可转变为慢性肺脓肿。急性球形肺炎为一种急性炎症，由细菌或病毒感染引起，其病理基础为炎性渗出。形成球形病灶的机理一般以为与炎症通过肺泡孔蔓延有关。在病变过程中，肺泡壁和其它肺结构没有造成损坏或坏死。经抗炎治疗后能完全吸收或基本吸收。表现为球形的机化性肺炎称局限性机化性肺炎，一般由肺炎迁延吸收而来，病理上除大量纤维组织增生外，并有轻度化脓性改变、支气管炎症、和支气管扩张等，组织学上炎症区域为增生的结缔组织取代，肺泡内渗出物机化，肺泡间隔及支气管、血管周围纤维化。镜下成纤维细胞经Ｋｏｈｎ孔生长，分布在实变肺泡内及其邻近，进一步成熟而形成瘢痕。在肺炎患者中机化性肺炎占５－１０％。因此临床上该病常有明显的肺炎病史。尤当病人高龄或患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及应用抗生素治疗不当时，肺内炎症易于发生机化。该病经抗炎治疗可有缩小但变化缓慢。我们将整个病程在一月以上，临床症状轻微，无明显急性肺炎的临床表现，且近期无急性肺炎病史，而影像学上表现为球形（圆形或类圆形）阴影，经抗炎治疗１－２月病变完全或基本吸收者，称为慢性球形肺炎。该病并非因急性肺炎转变而来，多为肺部低毒感染所致，但其致病菌有待进一步研究。因病变经治疗后可在１－２月内完全吸收或仅留少许瘢痕，因此它又不同于机化性肺炎与炎性假瘤或其它炎性肉芽肿，况且机化性肺炎一般应有肺炎久治不愈的病史过程。炎性假瘤是一种炎性增生，增生的组织形成一境界清楚的肿瘤样团块。肺的炎性假瘤内有肺泡上皮的非异型性增生、血管增生、肺泡内出血、含铁血黄素沉着、巨噬细胞、泡沫细胞、多核巨细胞、淋巴细胞、浆细胞等组织细胞可演化成为纤维细胞，并进一步产生胶原纤维。实际上是一种是由成纤维细胞、淋巴细胞、浆细胞、异物巨细胞、组织细胞、泡沫细胞等组成的肉芽肿。依其组织成分的不同分为四型：①组织细胞增生型，以组织细胞的增生为主；②乳头状增生型：以肺泡上皮的乳头状增生为主；③硬化血管瘤型，以血管增生和上皮乳头状增生为主；④淋巴细胞（或浆细胞）型，以淋巴细胞或浆细胞为主。大体病理与影像学上均呈园形，类园形，大小不一，小者直径仅１ｃｍ左右，大者可达数ｃｍ，周围有假性包膜者境界清楚，若瘤周有炎性改变，无假包膜者境界不佳。虽然是一种良性病变，但偶有恶变倾向，出现肺瘢痕、纤维化和肺泡上皮增生是发生恶性变的基础。它与机化性肺炎不同，炎性假瘤是一种增生性炎症，而机化性肺炎是炎症的一种转归。炎性假瘤为一种增生性炎症，常因某种组织或细胞的过渡增生如组织细胞型与硬化性血管瘤型，甚至具有假性包膜，肿瘤特征不多，临床上常无症状且几乎追溯不到相应的感染史。一般经抗炎治疗不会有明显缩小。肺结核瘤为肺内干酪性病变被纤维组织包裹形成，多见于肺的上叶，一般较小，直径２－３ｃｍ，轮廓光滑，可伴空洞形成与钙化，瘤体周围常伴散在的纤维增殖性病灶。感染性肉芽肿：由局部组织细胞的炎性增生形成的境界明显的结节状病灶，其主要成分为具有吞噬作用的巨噬细胞，类上皮细胞及多核巨细胞。该类疾病最常见的临床症状为咳嗽、咯血、胸闷、胸痛与气促，常伴咯痰，肺脓疡患者以大量脓臭痰为特征。肺结核瘤患者部分有结核病史，机化性肺炎患者可追问到急性呼吸道感染史，炎性肿块累及邻近胸膜时可产生局部胸痛。急性球形肺炎、肺脓疡或其它肺肿块合并感染时，常有发热急性感染症状。其中肺脓肿临床表现在急性期除发病急剧，有高热、寒战、咳嗽外，多有吐大量浓臭痰，放置后分三层为特征。慢性者则表现间歇性发热与持续性咳嗽、咳痰等。肺吸虫病患者肺吸虫病皮试为阳性。另外，结核菌素试验与组织包浆菌素试验等也是确诊前需要进行的化验检查。 二、影像学诊断：１、肺结核瘤影像学表现为圆形、卵圆形或多边多角形病灶，好发于上叶尖后段与下叶背段。块影直径多为２－４ｃｍ，很少超过５ｃｍ。一般无分叶状表现，边缘光滑清楚，无毛刺。块影肺门侧肺野内常可见引流支气管影，即由于其引流支气管的慢性炎症使管壁增厚而形成的管状负影。约２５％的结核瘤发生钙化，多表现斑点状钙化或环形钙化。球内干酪样物质液化后排出可形成空洞，多数空洞呈半月形或裂隙样包膜下空洞，内壁规则。另外，瘤周伴有卫星灶，即伴有钙化