胃癌姑息切除术后吻合口梗阻再次手术分析.doc

胃癌姑息切除术后吻合口梗阻再次手术分析 　　作者：卜建国 杨晓平 何 斌 黄 涛 作者单位：318000 浙江省台州市中心医院普外科 　　关键词：胃癌姑息切除术后吻合口梗阻再次手术分析 　　胃癌术后5年生存率低，影响其预后的主要因素是复发问题。癌肿复发后，引起消化道梗阻是临床上棘手的问题，这影响了患者的带瘤生活质量，造成营养不良，恶液质等情况。作者近来遇2例胃底贲门癌患者，在外院行姑息性切除后，吻合口梗阻，予以再次姑息性切除减瘤、减状手术，达到一定的临床疗效。 　　1 临床资料 　　例1，男性，60岁。因胃底贲门癌，8个月前在外院作经腹姑息性近端胃大部切除术，术后8个月开始进行性吞咽困难，逐渐加重，只能进少量流质，影像学检查发现吻合口有液平，无肝脏等远处转移。决定再次手术，采用左胸腹联合切口，术中见胃食管吻合口有癌肿与肝左叶及胰腺关系紧密，但尚能推动，腹膜散在癌肿病灶。在吻合口上方3cm切断食管后，向下仔细解剖左肝、胰腺与吻合口的间隙，再后切除残胃及吻合口，术中冰冻病理检查上下切缘阴性后，作食管空肠Roux-en-Y吻合。术后病理为中分化腺癌。术后无明显并发症，12d开始能进食，术后21d出院，存活6个月。 　　例2，男性，40岁。因胃底贲门癌腹膜肠系膜转移，在外院经腹姑息性全胃切除，食管空肠Roux-en-Y吻合。术后2个月出现进行性吞咽困难，影像学检查发现吻合口梗阻，无肝脏等远处转移。采用左胸腹联合切口，术中见结肠后食管空肠吻合口癌肿3cm×5cm，侵犯横结肠系膜，癌肿破溃，局部脓肿形成，腹膜多发转移灶，再次行姑息性吻合口癌肿及横结肠系膜切除，结肠后行食管空肠Roux-en-Y吻合。术后病理为低分化腺癌。术后出现腹腔脓肿，无吻合口瘘等并发症，经穿刺引流，营养支持，抗炎等治疗后，术后恢复好。术后15d开始进食，术后存活6个月。 　　2 讨论 　　早期胃癌术后总体复发率为1.5%～13.7%不等[1，2],而对于进展期胃癌,即使施行了胃癌根治性手术,仍有50%～70%的患者可发生癌肿复发[3]。术后复发的主要类型可分为:(1)残胃或手术野(包括淋巴结)局部性复发;(2)腹膜种植性复发;(3)血源性转移复发。临床上常以一种类型为主,可伴有其他类型同时存在。早期胃癌术后以血源性转移所致的肝脏、骨骼等处较为多见，而进展期胃癌以腹膜种植复发常见，其次为残胃、吻合口，手术野淋巴结等处复发。对于进展期胃癌，浆膜入侵、侵入邻近组织、腹腔内脱落的游离癌细胞是术后复发的高危因素，而首次手术切除的局限性导致的残胃复发，主要系胃切除范围不足,使切缘癌细胞残留,或由于弥漫浸润型癌、胃内多发性癌灶而未行全胃切除术，是术后癌肿播散或局部复发的因素。本组例1为癌肿侵犯到邻近器官而行姑息性切除，未行扩大根治切除导致术后复发。例2则已经是腹膜肠系膜转移，行姑息性全胃切除手术，术后2个月即出现消化道梗阻症状。作者认为，一般对于残胃、吻合口的局部复发而排除远处转移，可以行再次根治切除，局部侵犯邻近脏器，可行受侵脏器联合切除。对于有腹腔广泛转移的，一般无手术指征。而患者存在消化道梗阻症状不能进食时，可行姑息性切除以缓解临床症状或去肿瘤负荷，达到减瘤、减状，以减轻患者恶液质，减少并发症，提高带瘤生活质量，延长患者生命，并且为配合其他综合治疗创造条件。本组2例均为胃底贲门癌术后腹腔内腹膜种植，吻合口复发，及邻近脏器侵犯，存在消化道完全梗阻，若予以植入消化道支架术以解除梗阻，术后近期容易脱落或癌组织阻塞等情况，临床疗效差。对于此类患者，作者认为可以选择胸腹联合切口，充分暴露手术视野，先在膈上断食管，在腹主动脉前应用彭氏解剖器从上往下仔细刮吸解剖分离，有利于局部癌肿与组织的分离，减低邻近脏器损伤的几率，单纯切除吻合口复发病灶，尽可能完全切除局部病灶，术中可行冰冻病理检查，尽量避免再次吻合口处的癌肿残留，但不必行扩大根治，切除受累的邻近脏器或腹膜癌肿，因为并不能提高生存率，而且容易增加术后并发症，将不能达到术后减轻症状和提高生活质量的目的。术后根据患者的全身情况，可行腹腔化疗及全身化疗等综合治疗。临床实践证明，对于胃癌术后腹腔广泛复发而存在消化道梗阻的患者，予以再次姑息性手术，术后能够缓解临床症状，提高患者带瘤生活质量。 　　【参考文献】 　　1 Kim DY,Joo JK,Ryu SY,et al. Factors related to lymphnode metastasis and surgical strategy used to treat early gastric carcinoma. World J Gastroenterol,2004,10(5):737～740. 　　2 Le