阻塞性睡眠呼吸暂停与心血管疾病贾永宽.docxVIP

阻塞性睡眠呼吸暂停与心血管疾病_贾永宽　　德胜门中医院心血管科贾永宽医生介绍，阻塞性睡眠呼吸暂停与多种心血管疾病如高血压、缺血性心脏病、心衰、中风、心律失常及肺动脉高压相关。大部分情况下仅仅有间接证据能证实OSA与心血管疾病的发生、发展相关，其原因包括在许多流行病学研究中对OSA的检测是很花时间的，在某种程度上在大样本研究中要明确OSA的诊断则是考虑经费的结果。另外，阻塞性睡眠呼吸暂停患者通常已合并肥胖、高血压及糖耐量低减等情况，而OSA对心血管疾病危险因素的独立作用均有可能被这些合并症所掩盖。无论如何，对易发心血管疾病的较小样本的纵向研究以及CPAP治疗的干预作用的研究已强烈证实阻塞性睡眠呼吸暂停与多种心血管疾病间存在因果关系。　　(一)、高血压　　成年人中高血压的发病率为20%左右，而通常情况下阻塞性睡眠呼吸暂停患者较年龄和性别均匹配的对照的血压要高。根据标准规定约有40% 阻塞性睡眠呼吸暂停患者在清醒状态下合并高血压，而40%顽固性高血压患者可检测到阻塞性睡眠呼吸暂停。　　证实阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压的发生、发展相关的最有说服力的数据来自威斯康星睡眠人群研究的发现。开始研究四年后，在该研究人群中AHI大于或等于15者发生新高血压的危险性要高3倍，这种相关性独立于其它已知的危险因素如基础血压高、体重指数、年龄、性别及酒精摄入和吸烟等，这些数据表明通常认为是原发性高血压中有一部分实际上是继发于未经诊治的阻塞性睡眠呼吸暂停。在药物抵抗性高血压中阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率特别高。在一个研究中发现即使同时服用两三种降压药高血压仍未控制的患者其阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率高达83%。对高血压诊治的共识指南反应了提示阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压之间的关系的证据也越来越多。美国1997年关于高血压预防、诊断、评价及治疗的全国联合会议第六次报告建议取消将阻塞性睡眠呼吸暂停作为顽固性高血压的原因而首次明确了睡眠呼吸暂停的重要性;2003年的建议将阻塞性睡眠呼吸暂停列为高血压可明确原因中的第一位。　　夜间血压无相应降低的高血压患者或“无谷值者(non-dippers)”是心血管损害的危险因素。SDB患者的血压随着呼吸暂停事件会反复升高，有可能表现为典型的无谷值模式。高血压的危险因素是多方面的，而高血压可导致心血管疾病的发生率及死亡率增加。同样，OSAHS的危险因素也是多方面的。高血压危险增加与睡眠呼吸暂停的危险增加相关。而且，即使在目前不能诊断阻塞性睡眠呼吸暂停的AHI水平也有可能导致高血压发生率增加，研究证实单纯打鼾与高血压危险增加相关。　　阻塞性睡眠呼吸暂停导致高血压的机制是多方面的。由于夜间低氧血症和高碳酸血症导致化学反射激活、随之交感神经系统激活及血压升高，可能导致白天交感神经系统过度激活及血压偏高。化学受体重置及张力性化学受体激活有可能同样导致白天交感神经活性及血压升高。阻塞性睡眠呼吸暂停患者同样存在内皮功能紊乱、内皮素水平升高及一氧化氮水平较低，所有这些都可加强缩血管作用。　　传统治疗手段对阻塞性睡眠呼吸暂停患者的高血压较非阻塞性睡眠呼吸暂停高血压更难控制。而在顽固性高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停非常常见(高达40%)。如果高血压患者对最大的药物治疗没有反应，则87%的患者有阻塞性睡眠呼吸暂停，因此阻塞性睡眠呼吸暂停合并高血压者对降压药相对反应差。北京协和医院研究证实阻塞性睡眠呼吸暂停合并高血压者即使其白天血压在联合降压药治疗时能控制到正常，但如果阻塞性睡眠呼吸暂停未能有效治疗，则其夜间血压仍后反复升高。而有效治疗阻塞性睡眠呼吸暂停对顽固性高血压以及相对较轻高血压的白天血压均有显著降低效果。研究证实CPAP治疗可使高血压的阻塞性睡眠呼吸暂停患者血压降低约10mmHg。这种效果在4-8周内即可迅速发生，对夜间及白天血压都有作用，但清晨血压降低最明显。血压在治疗前夜间低氧血症较严重、每晚至少使用CPAP4-5小时的患者中更容易下降，而AHI仅仅降低50%(亚治疗水平CPAP)并不能降低血压，即使能改善缺氧和白天嗜睡。平均血压降低10mmHg可降低冠心病的风险37%及中风的风险56%。Logan证实即使在接受两三种治疗量降压药治疗但血压仍不能控制的高血压患者在CPAP治疗后血压可有降低，其中夜间收缩压可迅速降低，而在两个月后白天及夜间血压可持续降低。与白天血压或舒张压相比，夜间收缩压更难控制，是心血管疾病发病率及死亡率的较好指征，因此CPAP治疗对夜间收缩压的作用特别重要。　　(二)、缺血性心脏病　　对照研究已证实睡眠呼吸暂停与心肌梗死危险增加之间存在相关性。在62例已知患有冠心病的患者中，在对重要危险因素如年龄、体重及吸烟史进行控制后其5年间因心脏病死亡的机率AHI〉10/小时者要远远高于AHI10/小时者(分别为37.5和9.3%)。