门诊特定项目申请.docVIP

门诊特定项目申请 存根 NO 0000001 姓名 ? 医疗保险卡号或身份证号 ? 联系电话 ? 定点医院及科室 ? 疾病诊断 ? 申请项目 ? 有效期 ? 审批人： 年 月 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 广州市社会医疗保险参保人员 门诊特定项目申请单 NO 0000001 姓名 ? 性别 ? 出生日期 ? 申请人 联系电话 ? 参加医疗保险时间 ? 医疗保险卡号 或身份证号 ? 人员类别 在项目中打“√”： □退休人员 □在职人员 □老年居民 □非从业居民 □未成年人及在校学生 □外来从业人员 □其他 申请医院 ? 申请科室 ? 科室联系电话 ? 病 情 摘 要 及诊断 责任医师签名： 年 月 日 申请项目 在项目中打“√”：（1）肺癌分子靶向治疗（非援助期） （2）肺癌分子靶向治疗（援助期） 诊疗方案 及 项目构成 ? ? 指定专家签名： 医保办 （盖章） 专家委托签名： 年 月 日 市医保局 审批意见 （盖章） 年 月 日 有效期限 年 月 日 至 年 月 日 提前终止肺癌靶向治疗疗效评估结果记录 ? ? ? 指定专家签名： 医保办 （盖章） 责任医师签名： 参保人签名： 年 月 日