近端髓内钉与锁定加压钢板治疗股骨反转子间骨折.docVIP

近端髓内钉与锁定加压钢板治疗股骨反转子间骨折 　　作者：刘俊宾 田宝方 徐献伦 作者单位：272000 山东省济宁市第一人民医院创伤骨科 　　【关键词】 内固定器; 锁定加压钢板; 股骨近端髓内钉; 股骨反转子间骨折 　　股骨反转子间骨折亦称股骨反粗隆间骨折，是极不稳定的骨折，在手术治疗上存在较大分歧，且术后容易出现髋内翻、患肢短缩、内固定物失效等并发症。我院2002年3月至2008年12月共收治36例股骨反转子间骨折，分别采用股骨近端髓内钉(PFN)和锁定加压钢板(LDP)两种手术方法，报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 36例中，男20例，女16例;年龄50～78岁，平均年龄71岁;左侧14例，右侧22例;致伤原因：跌伤18例，车祸伤11例，坠落伤7例，均为闭合性骨折(AO/OTA 31A3型);AO分型A3Ⅰ型17例，A3Ⅱ型11例，A3Ⅲ型8例;伤后来院就诊时间为5 h～6 d，平均2.3 d。其中合并糖尿病4例，合并胸外伤3例，合并高血压2例，合并颅脑外伤2例，合并肩胛骨骨折1例，1例合并Colles骨折，合并腰椎骨折1例。按照随机配对分组法将分为2组，PFN组17例，LDP组19例，2组一般资料有均衡性。 　　1.2 手术方法 2组均采用连续硬膜外麻醉，在C型臂X线机监视下手术，患者仰卧于骨科牵引床上，牵引患肢至骨折复位满意。(1)PFN组：由大粗隆顶点向近侧作6 cm 皮肤直切口, 切开臀大肌筋膜，钝性分开部分臀中肌肌纤维, 触及股骨大粗隆顶点偏内缘找到转子窝，用弯锥沿大粗隆顶点顺行到转子窝，将其处骨皮质凿穿，放入球形导针，透视下直接沿股骨中心扩髓，扩髓后放入相应大小的PFN，用手连接器将PFN插入髓腔。若骨折端复位不满意，以粗隆下纵行切口5～8 cm，直视下复位，C型臂X线机透视满意后，在大粗隆下缘，经定位器(135°)和套管打入2枚导针，经股骨颈进入股骨头内，透视满意后，经导向器拧入近端拉力螺钉至股骨头关节面下1 cm，再拧入防旋螺钉，使其末端与拉力螺钉及大粗隆顶点在一条直线上，同理拧入2枚远端交锁螺钉。(2)LDP组：取外侧从大转子向下纵行切口，长12～15 cm，切开阔筋膜张肌和股外侧肌，暴露大转子外侧及转子下。对于闭合复位不满意者要暴露小转子下内侧，将骨折远端向外牵拉复位后钢针暂时固定。选择合适长度钢板，同时用持骨器使钢板远近两端与股骨贴紧。先用1枚普通螺钉单皮质固定钢板，然后打人近端3枚导针。术中正侧位透视导针位置满意后，用空心钻头钻孔后拧入3枚自攻锁定钉到股骨头关节软骨下1 cm处，然后再骨折远端进行固定。2组切口均用1 000 ml 0.9%氯化钠溶液冲洗，逐层关闭切口并放置1根负压引流管。 　　1.3 术后处理 术后常规抗感染、消肿、止痛治疗，同时积极治疗复合伤及原发内科疾病，注意防止深静脉血栓形成。麻醉清醒后床上肌肉舒缩，伸屈患髋、膝及足部主动功能锻炼。LDP组术后4周可扶助行器站立，患肢不负重，8～12周后部分负重下地活动。PFN治疗组术后1周可借助行器下床，患肢不负重或部分负重行走，4～6周后基本可完全负重。 　　1.4 观察指标 (1)观察术中2组手术时间、失血量、住院时间及愈合时间复位情况，螺钉位置;(2)采用Harris髋关节功能评分;(3)骨折愈合情况。 　　2 结果 　　2.1 LCP组手术时间、切口大小、失血量、住院时间与PFN组比较，差异有统计学意义(P0.05)。见表1。表1 2组术中及愈合情况比较 　　2.2 LDP治疗组平均优良率78.9%，PFN组平均优良率100%，两者比较差异有统计学意义(Χ2=2.85，P0.05)。见表2。表2 髋关节功能(Harris)评定标准结果例(%) 　　2.3 36例均获随访，时间6～28个月，平均16个月。X线片示多数患者骨折均骨性愈合，平均愈合时间为16周，在LDP组中出现2例骨折延迟愈合，后期出现髋内翻畸形2例，内固定失效1例。PFN治疗组17例骨折均愈合，只有1例后期出现了锁定螺钉松动。见表3。表3 骨折愈合结果例 　　3 讨论 　　股骨反转子间骨折是一种特殊性类型的骨折，它在解剖结构与机械力学上具有独特性，不同于其它转子间骨折。AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中归为A类骨折。股骨反转子间骨折即是AO/OTA 31A3型骨折，股骨转子间骨折A3型又分为三个亚型，Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型，即骨折斜形、横形、粉碎形。A3型骨折以斜形骨折较为多见，骨折线沿着内侧小转子斜向外上方大转子处，外侧骨皮质往往也有破裂，骨折远端的股骨干容易受内收肌的牵拉向内侧移位，使骨折极不稳定。这类骨折治疗比较困难，手术效果也不