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4感染性发热
;感染性发热的诊断思维 ;正常体温;发热的定义;发热待查的定义;权威性的《西塞尔内科学(第20版)》中对FUO所下的定义为:一种持续3周以上,其体温超过38.3℃(101℉),尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病。通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查。;国内的诊断标准为:发热持续2~3周以上,体温在38.5℃以上,经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者。;发热待查的病因;脓肿:肝,肝下,胆囊,脾,阑尾周围,肾周,盆腔及其他部位。
肉芽肿:肺外及粟粒结核,非典型分支杆菌,真菌感染。
血管内:与血管有关的心内膜炎,脑膜炎球菌血症,淋球菌血症,李斯特菌属,布氏杆菌病,鼠咬热,回归热。;病毒、立克次体及衣原体:传染性单核细胞增多症,巨细胞病毒(CMV),人类免疫缺陷病毒(HIV),肝炎, Q热,鹦鹉热。
寄生虫:肠外阿米巴,疟疾,弓形体病。;二、非感染性炎性疾病;三、新生物性疾病;四、药物热;五、伪装热;六、其他原因;据目前国内外文献报告,前三大类病因占了约80%左右,其中感染性疾病约占40%,非感染性炎症疾病与新生物性疾病各约占20%左右,其他的约占10%,还有约10%则始终原因不明。
但病因的分布受地理、年龄等因素的影响。; 按年龄分:
6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高,特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染。
6~14岁以结缔组织-血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因。
14岁以上成人,虽然感染性疾病仍居首位,但肿瘤性疾病的发病率明显增长。;发热待查的诊断;一、仔细研究病史和反复体检;反复询问病史,从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索。
热型仅偶有助于作出某种特异的诊断,如隔日发热可确诊为间日疟原虫感染;持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症;而反复发热(Pel-Ebstein型热)可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤。
;体检应当特别注意皮肤、淋巴结(包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的)、黏膜(包括结膜)及腹部(硬块、压痛及肝脾大小)。
发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值。;二、实验室检查;常规化验,包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验(例如:PPD、流行性腮腺炎)等,均应检查。
大多数活动性炎症病人是贫血;中性粒细胞增多提示潜在细菌感染;单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况;严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤。;异常高的血沉提示颞动脉炎(巨细胞动脉炎)、风湿性疾病、Still病(青少年类风湿性关节炎)、细菌性心内膜炎或潜在性感染。碱性磷酸酶升高,肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验,如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断。;X片应仔细复查,以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据。
腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助。;血培养、尿培养以及其他体液培养(如脑脊液、腹水、胸膜腔积液),如果有必要就应该做。从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养,以及在疑难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、真菌,亦为有用。当怀疑溃疡或肿瘤时,对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组织部位做活检也是有价值的。;发热待查的诊断步骤图;热程大于2~3周,期间 不是 不能归属于
有数次体温大于38.5℃ 发热待查
是
口温、肛温同时测定, 不是
证实体温升高,同时 伪装热
尿液温度升高
是
;重复详细询问病史 有异常发现 做相应诊断试验
及体格检查 的追踪检查
无异常发现
血常规、血沉、尿常规
与细菌培养、胸片、血
生化、冷凝素球蛋白、 有异常 做相应诊断试验
蛋白电泳、免疫球蛋白、 的追踪检查
类风湿因子、抗DNA抗
体、LE细胞、大便隐血3
次、大便寄生虫虫卵3次、
血培养3次;
无
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