住院病历检查评分表.docVIP

住 院 病 历 检 查 评 分 表 科室： 主管医师： 经治医师： 病人姓名： 住院号： 得分： 项目 评 分 标 准 评 分 说 明 扣 分 及理由 病历首页 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分 入 院 记 录 一般项目 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。 其他项目不准确、不规范或缺，扣0.5分。 主 诉 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。不用诊断名称。病理确诊再入院除外。 在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。 无近况描述扣0.5分 c、时间不准确扣0.5分。 现病史 1、起病情况。 2、主要症状特点及其发展变化情况。 3、伴随症状。 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 5、疾病发展情况、入院前诊治经过。 6、发病以来一般情况。 7、与本病无紧密关系但需同时治疗的其他疾病情况。 a、发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 b、按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 c记录伴随症状、描述