行政许可事项采矿许可证（地热）申请登记书（样表）.docVIP

行政许可事项：采矿许可证(地热)申请登记书（样表） 项目总编号： 编号： 号 申报日期： 年 月 日 申报单位（人） 单位名称 天津市XX开发公司 单位代码 单位地址 XX 区（县） XX 道（路、街）XX 号 法人或负责人 XX 办公电话 XXXXXXX 移动电话 139XXX 申报人 XX 身份证号码 120XXXX 移动电话 139XXX 代理 XX 身份证号码 120XXXX 移动电话 139XXX E-mail ABCD.COM 邮政编码 300XXX 单位经济类型 个体经济 开户银行及账号 XX支行 项目名称 XX住宅安居工程 地热井位置 XXS 区（县） XX道XX号 X坐标Y坐标 4336514 成井日期 2004-3-16 井 深 2366.89 成井温度 68℃ 开采方式 □开采井 □回灌井 热储层 雾迷山 换热方式 □直接供暖 □间接供暖 □锅炉补水 □综合利用 年 用 水 量 申 请 及 用 途 年度开采 指标申请（m3） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计 10000 10000 1000 10000 10000 10000 70000 供热面积（m2） 50000 康乐温泉（人次/年） 职工洗浴（人次/年） 游泳池（人次/年） 矿泉水生产（m3/年） 农业用水（m3/年） 生活用水（户数） 工业用水（m3/年） 供热面积 m2 居民住宅（m2） 公 建（m2） 厂 房（m2） 温室大棚（m2） 游泳池（m2） 合 计（m2） 申报人承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料真实，并对其实质内容的真实性负责。如有任何虚假，将承担一切后果及法律责任，与许可机关无关。 申报单位（人）： （签章） 法人代表： 年 月 日 报送文件及图纸： 1、 1、地热井完井报告 2 2、地热井抽水试验报告 3、地热井水质化验分析报告 4、地热井测井资料 5、地热井竣工验收表 6、地热井施工监理报告 7、经市国土资源和房屋管理局审定的地热资源开发利用方案和地热资源开发利用系统验收合格通知书 8、井权单位营业执照和法人代码证书原件、复印件（原件审查后退回） 9、地热井单井储量评价报告和矿产资源储量登记书 备注：1、申报单位持有效证件在申报后5个工作日内到业务窗口领取受理或不受理凭证，2、申报单位持有效证件在该许可事项作出决定之日起10个工作日内到业务窗口领取行政许可证件。 天津市国土资源和房屋管理局 编制