慢性咳嗽临床诊疗思维.ppt

慢性咳嗽 临床诊疗思维 咳嗽的分类：按性质：干性咳嗽、湿性咳嗽； 按时间： 慢性咳嗽根据胸片有无异常分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽。 辅助检查： 诱导痰检查：超声雾化吸入高渗盐水。 影像学检查：X线胸片、胸部CT。 肺功能检查：支气管激发试验是诊断CVA的关键方法。 纤维支气管镜：有效诊断气管腔内病变，如支气管肺癌、异物结核等。 24h食管pH值监测：目前诊断胃食管反流最常用最有效方法，但不能检测非酸性反流。 咳嗽敏感性检查：增高见于变应性咳嗽、感染后咳嗽、GERC等。 其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变异性疾病；变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。 咳嗽变异性哮喘 定义：一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应。 主要表现：刺激性干咳，夜间咳嗽为重要特征；感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激易诱发或加重咳嗽。 诊断标准：慢性刺激性干咳，夜间明显是主要特征；支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性；支气管舒张剂治疗有效。 治疗：与支气管哮喘治疗原则相同；大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（舒利迭）；必要时可短期口服小剂量激素。治疗时间不少于8周。 病例学习（中国医科大学附属第一医学院呼吸疾病研究所） 患者女性，42岁，2008年5月门诊就诊。 主诉：反复咳嗽2年。 一、问诊结果及思维提示 患者2年来反复咳嗽，躲在冬春和秋冬季节交替时发生，以干咳为主，偶有少许白痰，咽部瘙痒。有夜间咳嗽，多在凌晨咳嗽，重时可因咳嗽致醒，伴气短，坐起后咳嗽症状逐渐缓解。晨起经常打喷嚏，流清水样鼻涕，在空调房间里也出现上述症状。有时有鼻后滴流感，鼻部分泌物从后鼻道滴入咽部。香烟、油烟气味刺激咳嗽加重，呼吸道感染后，咳嗽持续时间长，不易缓解。有胸部不适感。 曾就诊于多家医院，做血常规、支原体抗体化验、心电图及胸片等各项检查均未见异常。诊断过支气管炎、咽炎、呼吸道感染，应用抗生素、止咳药等治疗无明显效果。曾就诊于耳鼻喉科，诊断过敏性鼻炎，间断口服抗过敏药稍有效果。发病时无发热、盗汗、乏力、心悸等症状。 患者18岁时曾患肺结核，已治愈。无烟酒嗜好。3年前饲养一宠物狗；无职业性粉尘接触史。 思维提示：总结患者咳嗽的特点为干咳，有夜间咳嗽，抗炎止咳治疗无效；有过敏性鼻炎史，有鼻后滴流症状；气道呈高反应状态，对刺激气味敏感。无高血压病史，除外ACEI类药物性咳嗽。诊断思路考虑为过敏性鼻炎合并咳嗽变异型哮喘可能性大。 二、体格检查及思维提示 鼻黏膜苍白，咽部充血，扁桃体不大。肺部听诊呼吸音清，无干湿啰音。余系统未见异常。 思维提示：体格检查仅在鼻咽部发现稍有异常，余各部位通过检查均未见异常，按照慢性咳嗽的诊断程序选择辅助检查，进一步明确咳嗽病因，寻找咳嗽变异型哮喘的诊断依据，并注意排除其他疾病。 三、辅助检查及思维提示： 患者外院胸片提示右肺尖钙化灶，既往有肺结核病史。 肺CT：右肺上叶后段见斑块样钙化灶，无浸润性病变； 肺功能：通气功能正常，小气道功能轻度降低 支气管激发试验：吸入第三个浓度的乙酰甲胆碱后，患者咳嗽剧烈，FEV1基础值下降21%，中期呼气流速较基础值下降32%，立即终止支气管激发试验（一般检查时吸入5个浓度的乙酰甲胆碱），吸入沙丁胺醇气雾剂400ug，15分钟后咳嗽症状缓解，再行肺功能检查恢复正常。 痰诱导细胞学检查：嗜酸细胞占18%。 思维提示：CT排除活动性肺结核，肺功能检查提示小气道功能轻度降低，支气管激发试验阳性；诱导痰嗜酸细胞增高3%。检查结果为咳嗽变异型哮喘的诊断提供了重要依据，诱导痰重嗜酸细胞增高提示为过敏性的咳嗽变异型哮喘。应建议患者查找过敏原，避开已知的过敏原，防止过敏性因素造成气道高反应。饮下一步的病因治疗需使用糖皮质激素，治疗前需做PPD试验，进一步除外活动性肺结核，以避免吸入激素治疗对结核的不利影响。 血清过敏原检测：猫狗皮毛（+），总IgE升高，外周血嗜酸细胞增高（9.8%） PPD试验：局部硬结直径5mm（+） 痰涂片查结核：阴性。 思维提示：上述检查结果结合病史，诊断过敏性鼻炎合并咳嗽变异型哮喘，猫狗皮毛过敏。肺结核无活动性，可开始治疗。 四、治疗方案及理由 方案：脱离过敏原 放弃饲养宠物狗的习惯 过敏性鼻炎和咳嗽变异型哮喘联合治疗：布地奈德/福莫特罗吸入剂160ug/