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非体外循环冠脉搭桥术麻醉 时鹏才 冠状动脉的分支 左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）； 左主干（Left Main, LM）； 左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 对角支（Diagonal, D） 室间隔支（Septal, S） 左回旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PDA） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ） 心肌氧供=冠脉血流量×血氧含量×10 1.冠脉血流量：灌注压×冠脉横截面积×时间 a:灌注压=舒张压-左室舒张末压 b:冠脉横截面积：扩张冠脉，避免冠脉痉挛，硝甘、镁剂、PaCO2 正常 c: 时间：延长舒张期，降低HR 2. CaO2=1.34×Hb×SaO2+0.003×PaO2 3.氧释放：波尔效应， PaCO2 ↑或[H+] ↑、2,3-DPG ↑氧离曲线右移，亲和力下降，氧释放多 氧耗的因素 1.HR : 心率增快使耗氧量增加。 2.心肌收缩力： 心脏收缩时耗氧增加。 3.心室壁张力增加 前负荷增加：容量过多 负荷增加：高血压等 血流动力学管理 在维持相对均衡血容量的基础上，帮助外科医生在耐受血流动力学改变与获得良好的外科显露之间找一个平衡点（不要忘记 头低较高），必要时使用升压药 1.体温：36°加温输液 2.肝素：ACT300″，30-40′复查 3.预防心律失常：镁剂和利多卡因、血K+4.0 4. 应用抗纤溶药物: * * 术中我们应该时时刻刻以下列目标管理为总原则： 保持CI〉2.2 保持SvO2在70-80 保持良好的组织灌注 保持良好的体温(36度以上) 保持良好的血气、酸碱平衡和正常电解质 围术期要强化血糖控制 * * * * * 天津市胸科医院 * 基本原则 维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血. 处理战略： 尽可能地降低心肌氧耗，至关重 要。 要点提示 术前检查与评估 麻醉诱导 围术期管理 围术期监测 麻醉准备 要点提示 一、术前评估（术前危险因素） 1 2 3 4 5 年龄75岁 女性病人 肥胖病人 不稳定心绞痛 充血性心衰 6 EF40% 7 PCWP18mmHg 术前评估（术前危险因素） 8 9 10 11 12 左室室壁瘤 左主干狭窄90% PTCA失败或MI一周内 合并高血压或（和）糖尿病 合并肾功能不全 13 合并肺疾病 14 合并瓣膜疾病或再次手术 二术前准备 心理 准备 药物 治疗 术前 用药 设备 物品 麻醉诱导像飞机起飞 这也可以有 * 天津市胸科医院 * 四 麻醉管理 （一） 麻醉管理原则 （二）麻醉质量管理 * * OPCAB麻醉原则 记住并会应用如下公式 DO2=CO×CaO2×10 CO＝HR×SV CaO2＝1.34×Hb×SO2+ (0.0031×PO2) BP= CO×外周阻力 PO2 Hb SaO2 SvO2 手术医生的要求 限制靶血管局部运动 ---压迫心室壁 血流阻断/分流器 --心肌缺血 * * 麻醉维持面临的问题 麻醉医师在OPCAB 术中所面临的两个主要问题： ①如何在翻动心脏尤其是在将心脏从心包内取出时维持血流动力学的稳定？ ②术中如何维持心肌氧供需平衡，尤其是当冠状动脉血流被阻断时如何处理心肌缺血？ 维持期管理 温度管理 抗凝与拮抗 循环管理 呼吸管理 容量管理 酸碱及电解质、血糖 * 天津市胸科医院 * * 天津市胸科医院 * * * 血流动力学改变 LAD抬高心脏（多数问题不大） PDA心脏抬高近乎垂直 右室游离壁被压到室间隔上 右室变形、舒张受限 左室肌肉较厚，圆形?椭圆形 二尖瓣环形态基本正常 * * 30o头低位3min后 右室游离壁与室间隔脱离 右室流出道增大 左右室舒张面积增加 前负荷增加 MAP、CO增加 * 天津市胸科医院 * * * 血流动力学改变 回旋支：旋转心脏 LV： 限制性舒张充盈 收缩功能障碍 二尖瓣环