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临 床 麻 醉Ⅱ 广东医学院附属医院麻醉科 曹殿青 局麻 (regional anesthesia) 概念（conception) 指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者同时有程度不等的被阻滞状态，这种阻滞应完全可逆，不产生损害。 局麻药药理 分类 化学结构 酯类：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因 作用时效 短效局麻药：普鲁卡因、氯普鲁卡因 中效局麻药：利多卡因、丙胺卡因 长效局麻药：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因 理化性质与麻醉特性 脂溶性与阻滞效能：正比 pKa与显效时间：反比? 蛋白结合率与作用时间：正比 体内过程 吸收(absorption) 剂量、部位、血管收缩剂 肋间骶管硬膜外蛛网膜下隙皮下浸润 分布(distribution) 生物转化与排泄(excretion) 酯类—血浆假性胆碱脂酶水解 （cholinesterase） 肾排出 酰胺类—肝微粒体酶、酰胺酶分解 (microsome enzyme,amidase) 不良反应(side-effects) 毒性反应(system toxicity) 原因 ①一次用药超过最大剂量 血药浓度↑ ②局麻药误注入血管内 (突然阈值) ③局麻药吸收加快 (A血管丰富 B未加付肾?) ④对局麻药耐受差 A 体质差 B 病情重 中毒症状 C 肝功严重受损 临床表现(clinical manifestation) 神经系统(central nervous system) 早期：烦躁不安或嗜睡 中期：恶心呕吐，颜面肌抽搐 晚期：全身肌肉痉挛抽搐、昏迷 循环系统 (circulation) 早期：BP↑ PR↓ 随后：面色苍白，冷汗 BP↓ 心衰、心跳停止 呼吸系统(respiration) 胸闷、呼吸困难、紫绀、呼吸停止 预防 (prophylaxis) 麻前应用镇静药，纠正病人的病理状态 高热、低血容量、心衰、贫血及酸中毒等 术中避免缺氧及CO2蓄积。 局麻药 A 不超量 B 不禁忌时加付肾 C 采用较低有效浓度 D注前回抽 下列情况减量 A 年老体弱 B 肝功不全 C 病情严重 D 血管丰富区 治疗 (treatment) ①立即停止局麻药注入 ②吸氧、补液 ③控制抽搐、喉痉挛 A 安定（地西泮）0.2～0.4mg.kg iv B 1.25～2.5%硫喷妥钠3～5ml iv C 琥珀胆碱1～2mg.kg iv 控制呼吸 D 环甲膜穿刺或气管切开 ④维持呼吸循环稳定(血压、心律变化) 注意事项 每次注药前应回抽 局麻药入血 每次注药不超最大量 表面麻醉为最大量1/3~1/2 局麻药加肾上腺素 收缩血管、延缓局麻药吸收 起效增快、延长作用时间 1/20万（1mg/200ml）～1/40万 禁用：末稍动脉部位、甲亢 心脏病 高血压等 罗哌卡因本身具有缩血管作用、气管内表麻不用 注意与局麻药中毒或过敏反应鉴别 局部麻醉方法---表面麻醉 概念及适应证 渗透性能强+穿透粘膜+麻醉局部神经末稍 眼、耳鼻喉、气管、尿道等浅表手术或内窥镜检 常用表面麻醉及麻醉方法 眼部滴入法+咽喉、气管、支气管内喷雾法 环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法 注意事项 药量控制+吸收速度差异 阿托品干燥粘膜（气管、支气管咽喉） 气管导管外壁局麻药软膏，水溶性、起效1min? 局部浸润、区域阻滞麻醉 概念及适应证 分层注射局麻药→阻滞组织中神经末稍 体表手术、内镜手术、介入性检查 常用局麻药 0.5%~1% procaine，量大→ 0.25%，45~60min 0.25%~0.5% lidocaine，120min 0.2%~0.25% bupivacaine or ropivacaine，5~7h 颈丛阻滞 解剖 由C1-4脊N前支组成 C1—运动神经为主 C2～4—感觉神经 适应证 颈部手术、下颌手术 并发症 局麻药毒性反应 全脊麻或高位硬膜外阻滞 膈神经、喉返神经、交感神经、迷走神经阻滞 臂丛神经阻滞 解剖 臂丛由C5～C8及T1脊N前支 C4或T2脊N前支小分支组成 上肢感觉和运动 适应症 上肢手术 肩关节手术 阻滞方法 肌间沟（interscalene block） 腋路 （axillary block） 锁骨上（supraclavical block） 锁骨下路(subclavical blcock) 肌间沟阻滞法 C8、T1难以阻滞 误入硬膜外腔、