11-20妇产科手术操作经验集.docVIP

11-20妇产科手术操作经验集 人流前一定要做B超，要做妇检。查看是不是宫外孕？是不是宫颈妊娠？是不是宫角妊娠？这些说来简单，实际工作中一疏忽就是官司了，上述都是血的教训后得出的。 药物流产前也一定要做B超，要做妇检，同样道理，不要太相信那张HCG化验单，有假阳性，就算是真阳性，也还有宫外孕可能，要做B超，因为生育后的子宫常常会偏大，不要太相信自己的手感了，做妇产科医生已经够累的了，不要给自己添麻烦。 在这里谈谈自己的一点经验。有位大虾提到剖宫产将切口上缘和子宫下段后壁缝在一起。这个操作失误看起来很好笑，其实在临床上确实发生过。本人认为有几点完全可以避免。请大家审阅。 1 剖宫产的指征要掌握好，象楼上所说的那样，肯定是胎头位置很低了，这种情况如果没有胎儿宫内窘迫及其他产科指征，可以试产或者采用别的手段如产钳或胎吸。 2 胎儿胎盘娩出后，将切口边缘用艾里斯钳钳夹，这样很清楚的看清切口，也就很容易的避免的上述情况的发生。 3 也可以把子宫提出腹壁切口外，再做缝合，也可以避免。 会阴、阴道血管丰富，而皮下组织疏松，外伤后常发生大的血肿,出血多由阴部外动、静脉损伤所致，应尽可能予以结扎；会阴部组织疏松，易产生水肿，影响愈合，故在行修补手术时应先切除水肿组织. 会阴损伤修补术成功的关键在于修复盆底组织，恢复肛门括约肌的功能，故仔细分辨解剖关系，找准断端，妥善缝合肛门括约肌及肛提肌，是至关重要的. 阴道的修复能力较强，单纯的黏膜损伤无须缝合；较深的撕裂伤，要准确缝合关键的出血部位，有活动出血的血管应缝扎；对合应严密，缝合时不留死腔，术后辅以阴道纱布填塞. 术后保持会阴部清洁非常重要，应每日1-2次使用复方碘溶液对会阴部进行消毒清洁；放有阴道纱布时，应于术后24h内取出；3-4d内给予无渣或少渣半流饮食，随后几天口服缓泻剂，以防大便硬结而致排便时切口裂开；合并骨盆骨折的患者多行动不便，易发生褥疮，故应嘱其在不影响骨折愈合的情况下多翻身. 子宫颈肌瘤术中停止转院治疗（术前估计不足） [病例摘要] 患者因腹胀、尿频1年，月经紊乱及经量增多半年，入住1基层医院，诊为子宫肌瘤拟行全子宫切除术，子宫肌瘤较大、位于子宫下段，原打算从子宫前壁挖出肌瘤，剖开前壁进入了宫腔，发现肌瘤仍在下方，术中出血多切断两侧附件后结扎了位置较高的一侧子宫动脉，手术停止关腹。术后两小时出现休克，给予输血、补液、升压药等，急诊入本院。 [入院检查] T36.2℃，BP 120/80mmHg，P 92次/分，发育正常、面色苍白口唇干燥被动体位。下腹壁可见1约12cm大的手术切口，腹肌稍紧，移动性浊音（+）。 B超：腹腔内有积血。 [手术所见] 急诊行剖腹探查术，按层次拆除原手术缝线，见皮下脂肪呈紫蓝色，腹直肌前鞘下积血，前鞘质脆有活动出血，拆开腹膜缝线即有暗红色血液子腹腔涌出约500ml，延长切口4cm，探查：见子宫增大如妊娠4+月大小，占据整个盆腔，子宫下段彭大，前壁隆起，子宫前壁有一6cm切口及缝线，后壁有一5cm切口及缝线表面覆盖由数块明胶海绵双侧附件及圆韧带已与宫角离断，断端出可见渗血，左侧附件断端覆有数块明胶海绵，左脾区积血300ml余。沙垫排开肠管，暴露子宫下段剪开膀胱腹膜反折，推下膀胱。于子宫前壁注入稀释的催产素液，纵行及横行切开子宫下段的前壁挖出壁间肌瘤15×12×12cm大小，待子宫下段变窄后行全子宫及双附件切除术，术中共出血2000ml（含腹腔积血），输血1800ml。放置烟卷引流。 [术后情况] 术后第一天体温38.6℃，腹部引流为血性、量中。病人自述左上腹隐痛，考虑为脾区积血刺激腹膜所致。WBC12.3×109/L 、 Hb115g/L、N 87%、L13%。术后第二天体温38.4℃更换敷料，拔出烟卷引流更换血浆管，引流通畅。WBC7.08×109/L 、 Hb99g/L、N 70%、L30%。术后第三天体温38℃仍有少量渗出WBC8.34×109/L 、 Hb106g/L、N 68%、L32%。。第四天拔除血浆管。术后第八天切口下部仍有少量渗出。术后一直给予抗生素预防感染。于术后11天出院。术后病理回报：子宫体平滑肌瘤伴透明变性。 [失误原因] 此病例为较大的子宫颈肌瘤其失误主要为：①术前对病情估计不足，没有详细地进行检查以确定出子宫颈肌瘤的诊断。②切口过小，子宫及肌瘤如妊娠4+月大小，切口仅12cm不足以暴露良好的术野，再加上麻醉效果不良增加了术野暴露的困难。③解剖层次不清，虽经子宫前壁进行挖出术，但因未打开腹膜反折不能辨认肿瘤之所在，并挖及宫腔，并行后壁切开也未找到肌瘤之所在，结果导致严重出血。④手术残断处理不彻底左侧附件残断渗血仅用明胶海绵不能达到良好的止血效果。 [经验教训] 子宫颈肌瘤多位于盆腔的深部，使子宫颈延长、宫腔变形以及周围器官移