慢性淋巴细白血病.ppt

既往CLL治疗多为姑息性，一般要求毒性小，能有效减轻肿瘤负荷，改善症状。 近来发现，治疗后完全缓解（CR）患者的生存期较部分缓解和无效者长，因此治疗应致力于提高CR率，并尽可能清除微小残留病。 （一）化学治疗 （1）烷化剂： 苯丁酸氮芥（chlorambucil，CLB） 有连续和间断两种用法。连续用药剂量为4～8mg/（m2·d），连用4～8周。根据血象调整药物剂量，以防骨髓过度受抑制。间断用药总量0.4～0.8mg/kg，1天或分成4天口服，根据骨髓恢复情况，每2～4周重复一次。对初治CLL，该药CR率不足10%，总治疗反应率50%～60%。目前多用于年龄较大、不能耐受其他药物化疗或有合并症的患者，以及维持治疗。 环磷酰胺 疗效与CLB 相当，组成COP或CHOP方案化疗并不优于单药治疗。 苯达莫司汀（bendamustine） 是一种新型烷化剂，兼具有抗代谢功能和烷化剂作用，单药治疗CLL，不论是初治或复发难治性患者，均显示了较高的CR率和治疗反应率。 （2）嘌呤类似物 氟达拉滨（fludarabine，Flu） 用量一般为 25～30mg/（m2·d），连续3天或5天，静脉滴注，每4周重复一次。CR率达20%～30%，总反应率约60～80%，中位缓解期约是CLB的2倍，但二者总生存期无差异。 其他嘌呤类药物还有喷司他丁（pentostatin，dCF）和克拉屈滨（cladribine，2-CdA） 烷化剂耐药者换用Flu仍有效 嘌呤类似物联合烷化剂，如Flu联合环磷酰胺（FC方案），优于单用Flu，能有效延长初治CLL的无进展生存期，并可用于治疗难治复发CLL。 （3）糖皮质激素 主要用于CLL合并自身免疫性血细胞减少时的治疗 一般不单独应用。但大剂量甲基泼尼松龙对难治性CLL，尤其是17p缺失患者有较高的治疗反应率 （二）免疫治疗 （1）利妥昔单抗（rituximab） 是人鼠嵌合型抗CD20单克隆抗体，因CLL细胞表面CD20表达较少、血浆中存在可溶性CD20分子，rituximab在CLL患者体内清除过快，需加大剂量或密度才能有效。与阿仑单抗相比，rituximab潜在的免疫抑制作用较弱。 （2）阿仑单抗（alemtuzumab，Campath-1H） 是人源化的鼠抗人CD52单克隆抗体，几乎全部CLL细胞表面均有CD52表达。多适用于具有不良预后因素（如p53缺失）、难治复发CLL患者。其主要副作用是严重的免疫抑制效应，明显增加了机会性感染的风险。 （三）化学免疫治疗 利妥昔单抗可以增强嘌呤类似物的抗肿瘤活性 利妥昔单抗联合Flu的CR率和生存率高于单用Flu FC联合利妥昔单抗（FCR方案）治疗初治CLL，CR率可高达70%，总治疗反应率＞90%，40%以上CR患者的骨髓中PCR检测未发现微小残留病，是目前初治CLL获得的最佳治疗反应。 （四）造血干细胞移植 CLL患者年龄较大，多数不适合移植治疗。 预后较差的年轻患者可作为二线治疗方法。 在缓解期行自体干细胞移植（auto-SCT）治疗，效果优于传统化疗，部分患者微小残留病可转阴，但易复发。 异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）可使部分患者长期存活甚至治愈。常规方案的移植相关并发症多，非清髓性移植（NST）技术不断成熟，有望降低移植相关死亡率，提高存活比例。 （五）并发症治疗 因低γ球蛋白血症、中性粒细胞缺乏及老龄，CLL患者极易感染，严重感染常为致死原因，应积极治疗。反复感染者可静脉输注免疫球蛋白。 并发AIHA或ITP者可用糖皮质激素治疗，无效且脾大明显者，可考虑切脾。 有明显淋巴结肿大或巨脾、局部压迫症状明显者，在化疗效果不理想时，也可考虑局部放射治疗。 预后 CLL是一种异质性疾病，病程长短不一，有的长达10余年，有的不足2～3年，多死于骨髓衰竭导致的严重贫血、出血或感染。 CLL临床尚可发生转化，预后不良，如Richter综合征、幼淋巴细胞白血病等。不到1%的CLL向ALL转化 。 谢谢！ 内 科 学 吴德沛 教授 江苏省血液研究所 苏州大学附属第一医院 卫生部止血与血栓重点实验室 慢性淋巴细胞白血病 病例 男，68岁，因健康体检时，发现颈部淋巴结肿大 及血象异常来院就诊。 查体：颈部淋巴结肿大，质稍硬，可移动，最大 直径2CM，肝肋下未触及，脾脏肋下可及。 辅助检查：血常规：WBC 54.43×109/L，LY