既往史、诊断依据、治疗原则模板.docVIP

正常既往史：否认支气管扩张症、支气管哮喘、高血压病、冠心病、糖尿病、甲亢等病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。 异常既往史：既往有高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认支气管扩张症、支气管哮喘、高血压病、冠心病、糖尿病、甲亢等病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。 气胸既往史：既往有高血压病、冠心病、糖尿病病史，曾于今年5月因左侧自发性气胸在本科住院治疗，病愈后出院。否认支气管扩张症、支气管哮喘、高血压病、冠心病、糖尿病、甲亢等病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。 支气管扩张、咯血既往史：8年前患肺结核，在胸科医院服药治疗约1年，遵嘱停药。否认支气管扩张症、支气管哮喘、高血压病、冠心病、糖尿病、甲亢等病史，否认肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。 个人史：原籍出生长大，否认到过疫区和疫水接触史，否认有毒物质、放射性物质接触史，否认嗜烟酒及其它不良嗜好，吸烟30余年，约1包／日，已戒5年。 婚育史：已婚已育，子女体健。 月经史：已绝经多年，绝经后无阴道异常流血、流液。 慢支诊断依据： 患者老年，慢性病程。表现为反复咳嗽、咳痰、活动后气促。体查桶状胸，双肺呼吸音弱，可闻及湿性啰音。血白细胞升高。胸片示双下肺感染。 肺炎诊断依据：患者青、中、老年，急性起病。表现为发热、畏寒、咳嗽、咳痰、气促。体查双肺可闻及湿性啰音。血白细胞升高。胸片示双下肺感染。 咯血诊断依据：患者青、中、老年，慢性病程。表现为发热、畏寒、咳嗽、咳痰、气促、咯血。体查双肺呼吸音弱，可闻及湿性啰音。血白细胞升高。胸片示双下肺感染。 气胸诊断依据： 患者青、中、老年，急性起病。表现为胸痛、咳嗽、咳痰、气促。体查患侧肺叩诊呈鼓音，呼吸音弱。胸片示气胸。 胸腔积液诊断依据： 患者青、中、老年，急性起病。表现为胸痛、咳嗽、咳痰、气促。体查患侧肺叩诊呈浊音，呼吸音弱。胸片示胸腔积液。 哮喘诊断依据： 患者青、中、老年，急性起病，慢性病程。既往有哮喘病史。表现为发作性喘息。体查双肺呼吸音减弱，气管旁及双肺可闻少量呼气相干啰音。 肺癌诊断依据： 患者老年，有长期大量吸烟史。有咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸痛、胸闷、声音嘶哑、纳差、消瘦等症状，查体常见体型消瘦、浅表淋巴结肿大、肺部固定干、湿性罗音。胸片、胸部CT示肺部占位性病变或支气管阻塞、肺不张。 1.完善辅助检查（三大常规、痰培养+药敏肝肾功能电解质、空腹血糖、血沉、C反应蛋白、心肌酶、血气分析等）； 2.低流量吸氧； 3.病情重，予监测生命体征变化； 4.卧床休息； 5.抗感染、止咳、祛痰、解痉、平喘、雾化吸入治疗、止血； 6.胸腔穿刺胸水检查（生化常规、ADA、CEA、LDH、细菌学及细胞学检查等）； 7.胸部CT； 8.PPD、痰细菌学细胞学检查； 9.胸腔穿刺闭式引流术； 10.肺功能检查。