医院感染管理工作制度及考核标准内容1.doc

第一章 医院感染管理组织机构与职责 第一节 医院感染管理组织机构 一、医院感染管理委员会 主 任：杨淑光 副主任：席光明 庄会峰 秦斌 高海兴 王家祥 高楠 成 员：王安芳 韩 杨 于凤菊 田兆兴 亓玉龙 潘海亮 梁志诚 王国栋 陈淑香 孟广洲 李建新 孙西周 王金国 穆振国 张 华 李茂绪 王绍田 张加军 郭彦敏 闫培清 赵 彤 范丰田 李修壮 金敏 陈君玲 董立新 李岩涛 张念武 王新玲 秦淑贞 二、医院感染管理办公室 主任：王安芳 成员：王新玲、秦淑贞 三、临床医院感染管理小组 根据《医院感染管理办法》要求，临床各科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长、主治医师及护师组成，在科主任领导下开展工作。（名单附后） 第二节 医院感染管理组织及各部门职责 一、医院感染管理委员会职责 (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 (二)根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 (三)研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 (四)研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 (五)研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 (六)建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 (七)根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 (八)其他有关医院感染管理的重要事宜。 二、医院感染管理办公室职责 (一)对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 (二)对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。 (三)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者业务院长报告。 (四)对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。 (五)对传染病的医院感染控制工作提供指导。 (六)对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 (七)对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。 (八)对医务人员进行预防和控制医院感染知识培训。 (九)参与抗菌药物临床应用的管理工作。 (十)对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 (十一)组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 (十二)完成医院感染管理委员会或者业务院长交办的其他工作。 三、医务科医院感染管理职责 (一)将医院感染管理纳入全面医疗质量管理范畴。协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 (二)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程。 (三)监督、指导临床抗感染药物的合理应用，力争将抗感染药物的使用率降至在60％以下。 (四)对一次性医疗用品的管理要结合临床需要，进行严格的审核。 (五)发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理办公室组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。 (六)协调组织医院感染病例的临床讨论。 四、护理部医院感染管理职责 (一)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。 (二)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。 (三)严格监督执行医疗废物的管理流程，不得将医疗废物混入生活垃圾中。 (四)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。 五、总务科医院感染管理职责 (一)负责突发公共卫生事件的物资调运、后勤保障。 (二)负责组织医疗废物的收集、登记、运送及贮存。 (三)负责组织污水的处理排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。 (四)监督医院职工食堂和营养食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。 (五)对卫生员和保洁公司的工作进行监督管理。 (六)对洗衣房的工作进行监督管理，使其符合医院感染管理要求。 六、设备科医院