镇痛镇静典型病例分析.pptVIP

厚德 精业 求实 创新 厚德 精业 求实 创新 重症医学科 PICU镇痛镇静典型病例分享安徽省儿童医院PICU孙静敏 PICU患者镇痛镇静的目的 使身体不适和疼痛最小化 控制焦虑，使心理性创伤最小化 控制行为和运动使各种操作安全完成 降低氧耗和氧需求，起到器官保护作用 促进患儿痊愈，减轻家长的焦虑 PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义，许峰 入院查体 极度烦躁 RR65次/分，HR185次/分， Bp 105/78mmHg， SpO2 90%（鼻导管吸氧2L/min) 头面颈部及双手烧伤肿胀，双眼睑外翻，两肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音低 心脏、腹部查体(-) 入PICU时胸片 镇痛、镇静 气管切开 气道湿化，纤支镜冲洗 皮肤粘膜保护（烧伤科会诊） 紧急处理 重度吸入性损伤 镇痛镇静？ 指征 流程 药物 指征 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍 R：65次/分，躁动，喘憋 氧分压 75mmHg 二氧化碳分压 59.0 mmHg FiO2 50%，PEEP 4cmH2O。 儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版) 病人舒适或达到目标了吗？ 排除或纠正可逆转的原因 每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应 非药物治疗 改善环境 使用疼痛评分来评估疼痛 设定镇痛目标 血液动力学不稳定： 芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min 血液动力学稳定： 吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn 急性躁动 咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min 直至控制躁动 镇静进行中 氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整，直到达到目标 使用镇静评分来评估躁动和焦虑 设定镇静目标 异丙酚≥3天？ 除神外手术病人 换药为氯羟安定 谵妄评分 评估谵妄 设定谵妄控制目标 氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hr IVP给药 每2小时一次 考虑持续输注阿片类药物或镇静剂 氯羟安定低速泵入, IVP 负荷剂量 苯二氮卓类或阿片类药， 每天减药 10-25% 镇痛镇静流程图 镇痛评估 9分，为剧烈疼痛 药物选择 镇痛：吗啡？ 芬太尼？ 舒芬太尼？ 镇静：力月西？ 异丙酚？ 氯硝安定？ HR168次/分，SPO292%(FiO250%) 疼痛剧烈。 两肺广泛哮鸣音，气道黏膜大量脱落，需反复吸痰。 病情需要充分镇痛镇静。 药物选择 负荷量力月西0.3mg/kg.次、舒芬太尼0.2ug /kg.次 舒芬太尼 0.04ug/kg.h 力月西 4ug /kg.min 安睡时，R 38次/分，FiO2 50%，SO2 95%，Bp 100/68mmHg，心率 122次/分 病情转变 气道高反应，严重喘憋 氧合指数 157, PCO2 86mmHg 加深镇静：RAMSAY 5分 呼吸极度困难时加用万可松（仍有阵发性喘憋、青紫） 给予万可松持续静脉滴注1ug /kg.min 良好的镇痛镇静 降低应激 改善人机顺应性 降低氧耗与减少二氧化碳产生 防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血 Published online January 29, 2010.lancet 目标导向的药物滴定 PaCO2 RAMSAY 处理（舒芬太尼ug/kg.h，咪唑ug /kg.min） 第一天 87mmHg 5 舒芬太尼调至0.05，咪唑5，万可松持续泵入 第二天 92mmHg 5 舒芬太尼调至0.05，咪唑6，万可松持续泵入 第三天 74mmHg 5 舒芬太尼调至0.05，咪唑6，万可松持续泵入 第四天 56mmHg 4 舒芬太尼调至0.05，咪唑5，万可松间歇推注 第五天 48mmHg 4 芬太尼调至3，咪唑4，停用万可松 辅助治疗 胶体(血浆、白蛋白)+速尿 预防感染 营养支持 维持内环境稳定 脱机后处理 患者第八天拔除气管导管后予无创通气，但患者躁动明显，尖叫，心率快，睡眠差，与外界交流障碍。 咪唑泵速2ug /kg.min ，芬太尼2ug/kg.h 对策 咪唑泵速增加至3 ug /kg.min ，芬太尼2.5ug/kg.h，间断用水合氯醛、鲁米那。 咪唑和芬太尼每日按20%左右的剂量递减 Case 2 患儿，男，12岁，系住校学生 因“气促、乏力2天”于10.28号入住我院心内科；无发热、咳嗽。近日尿少。患儿既往体健