循证医学与临床用药-杨剑文.ppt

研究目的 长期服用降胆固醇药物（辛伐他汀）能否降低心肌梗塞后和心绞痛病人的总死亡率。 设 计 双盲、随机、安慰剂对照 多中心（94个北欧中心） 疗程5年（最长达8年） 样本：4444位患者 入选时总胆固醇：5.5-8.0mmol/L 所有病人在研究期间要遵从饮食疗法 剂量：舒降脂：20mg - 40 mg Qn 观察指标 总死亡率（主要目标） 主要冠心病事件发生率 心肌血管再通术（PTCA/CABG) 任何冠心病事件： 冠心病死亡 非致死性心肌梗塞 （第二目标） 冠心病死亡 非致死性心肌梗塞 心肌血管再通术 非心肌梗塞性急性冠心病事件发作 无疾病事件发作存活（无以下任何一种事件的生存） 任何冠心病事件发作 非致死性动脉粥样硬化事件发作 非致死性脑血管病事件发作 任何原因引致死亡 非心肌梗塞性急性冠心病事件发作 结 果 辛伐他汀降低总死亡率危险性达30% 降低冠心病死亡率达42% 降低主要冠心病事件发作达34% 减低病人经历任何动脉粥样硬化事件发作的危险性达26%。 可减少PTCA/CABG手术的需求达37% LDL ：-41%；总胆固醇：-28%， HDL：+8% 94%患者达到欧洲的目标水平（LDL?3 .0 MM0L/L) 87%患者达到美国的目标水平（LDL?2.6 MM0L/L) 大多数高危患者（糖尿病、高血压、老年人）达到LDL-C 目标治疗水平。 结 论 辛伐他汀长期服用对冠心病患者是安全的 没有产生癌症的危险性 可持续提高生存率 保证病人的生存质量 90%患者完成了研究（依从性、副作用） 80年代中期才出现大规模的RCT 耗时，耗资大，少数机构才能办到 满足不了临床需要 矛盾性结论怎么办？ 系统评价（ Meta-分析〕应运而生 局限性 最佳证据：系统评价 (SR) 称为Systematic review 或 Meta-分析 方法 1)全面收集全世界所有有关研究 2)将所有的研究结果联合起来分析评价 3)适当时进行 Meta-分析 4)得出综合结论（有效、无效、应进一步研究） 合理用药 正确的药物 适宜的适应症 适宜的药物（有效、安全、适合、经济） 合适的剂量、给药途径和持续的时间 无禁忌症 正确分配，包括患者的适宜信息 患者坚持治疗 临床指南 基于首选治疗方法的基本药物目录 地区和医院药物和治疗委员会 监督、审计和反馈 药物公共教育 RCT使我们得以正确评价现有某些治疗的疗效及不良反应。我们需要得到最好的证据并非是所有查阅到的文献内容的罗列，也不是将作者认为正确的东西加在一起，而是通过科学额评价和统计方法，将资料合并，得出综合分析的结果，这才是最好的证据。 随着医学科学的迅速发展，医疗实践也在飞速的不断进步，每天均有许多医学论文发表，有许多科学的证据产生，层出不穷的临床科学证据只有被临床医师熟知和应用才能对疾病的诊治产生重大影响 虽然每天的临床工作需要正确的信息来指导，却常常难以获得，大多没有时间查寻。 世 界 每 年 有200 万 篇 生 物 医 学 文 章 发 表 在 2 万 多 种 医 学 杂 志 上 实际上人们花在看书的时间十分少。 实践证明，非常忙的临床医师只能将少量的宝贵时间用于阅读，EBM的开展为有选择性，有效率地针对病人的检索以及评价，综合，使用证据提供了可能。 繁 忙 的 临 床 医 师 及 决 策 者 们 在 信 息 海 洋 中 找寻 所 需 的 最 可 靠 的 研 究 依 据是不现实的。 Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC: A comparison of results of meta-analyses of randomised control trials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992;268:240-8. Then I show two slides from their article, showing the lag in recommending thrombolytics and the lag in de-recommending lidocaine for myocardial infarction. We have a nice slide from the late Ted Evans, but also include a jazzier version of it from Brian Haynes, and it follows here. Evans CE, Haynes RB, Birkett NJ et al: Does a mail