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抗血小板药物在动脉粥样硬化一级预防中的作用 　　中图分类号：R543文献标识码：A文章编号：1009_816X（2016）03_0171_03 doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2016.03.02 近一时期有观点认为，没有动脉硬化斑块就没有血栓，他汀预防治疗动脉粥样硬化是上游治疗，而抗血小板预防动脉粥样硬化是下游，因此在他汀时代，动脉粥样硬化一级预防不再需要抗血小板药物治疗了。这个观点值得商榷 在动脉粥样硬化一级预防的他汀时代，抗血小板药物真的不需要了吗？这个问题值得思考和争论。我个人的答案是否定的。毋容置疑，他汀治疗对于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的防治发挥了非常重要的作用，但是，血栓的风险贯穿于动脉粥样硬化发展的始终，ASCVD的发生发展与血栓密不可分。早在血管内皮损伤和内皮功能不全阶段，就存在着血栓的风险。因此，抗血小板药物在心血管病的一级预防中不仅是必需的，而且也是非常重要的。追求循证医学的今天，超过100项随机对照临床试验汇总分析证明，在心血管高危患者中抗血小板药物阿司匹林长期治疗能够使严重心血管联合终点事件发生率降低约1/9，其中致死性心肌梗死的危险减低1/3，非致死性卒中的危险减低1/4，血管事件死亡率减1/6[1] 1血栓的风险贯穿于动脉粥样硬化发展的始终 血管内皮的损伤和血栓形成的过程具有致动脉粥样硬化的病理性作用。血栓虽然不是心血管疾病的主要危险因素，但却是许多心血管危险因素伴发的一种危险。假如没有血栓的发生，心肌梗死会减少90%。常理说，动脉粥样硬化随着年龄增长逐渐发生和进展，高胆固醇血症是其最重要的病理性危险因素，控制胆固醇是预防动脉粥样硬化斑块发生的重中之重。但是，在临床实践中，确实存在有些患者的动脉粥样硬化发生和发展不在常理之中，比如一些年轻的冠心病、早发心肌梗死，患者的胆固醇水平不高，血压和血糖正常，有的仅有吸烟一项危险因素，也没有其他重要的心血管危险因素，冠状动脉造影显示斑块并不弥漫，但血栓负荷却很严重；有些初发急性冠状动脉综合征的患者，基础血脂指标并没恶化，甚至在使用足量他汀的情况下依然重复发生斑块破裂或血栓事件。这些现象表明促发不稳定斑块发生的危险因素很多，绝非仅血脂紊乱一项。一些中青年心肌梗死患者在没有发生明显冠状动脉粥样硬化之前直接突发急性心肌梗死的现象，早已成为冠心病一级预防必要性的重要证据。这种现象仍值得我们深思，原因何在？吸烟、血管内皮炎症、遗传、情绪等因素均有可能。如何预防呢？标准剂量的他汀能够有效预防这种心血管突发事件吗？如果标准剂量他汀不能有效控制不稳定斑块的发生，强化他汀治疗用于ASCVD一级预防合理吗？依据指南的推荐，强化他汀治疗只适合于急性冠状动脉综合征的二级预防，显然单用标准他汀一级预防疗效有限。然而即使超常规应用强化他汀治疗，也无法替代抗血小板药物的作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管及外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化形成和发展过程中，起了重要的致病作用。如果说动脉粥样斑块的发生和发展是必然的，那么斑块何时何地发生破裂却带有偶然性。斑块破裂的危险与斑块性质和形态有关，与其大小和多少没有必然关系。斑块的破裂是难以防治的，有时甚至是不可阻止和预知的，而且斑块破裂几乎都伴有程度不同的血栓形成。因此，对于动脉粥样硬化一级预防来说，抗血小板药物既参与阻滞斑块形成的第一道防线，又构成抵抗斑块事件的最后一道防线，他汀联合抗血小板药物协作治疗是合理的，疗效更优[2] 2他汀预防动脉粥样硬化效果优越但存在剩余风险 虽然早在九十年代，诸多他汀对心血管疾病一级预防的临床研究就已取得举世瞩目的成就，并在以后的几十年临床实践中不断得到证实，但是众所周知，与人们实际预期结果相比，他汀预防治疗ASCVD的临床研究依然存在一个几乎不可逾越的瓶颈，预防和治疗的效果一直局限在一定范围之内。因此，人们也从没停止寻找其他更理想的治疗药物或更有效的治疗方案 他汀治疗用于ASCVD的一级预防，心血管病的剩余风险依然不小，除上述原因外，还与基因和遗传因素有关。2003年，有法国学者发现遗传性高胆固醇血症家族成员携带两种NARC_1突变基因中的一种，他们认为这可能就是导致NARC_1蛋白的表达量增高、最终促使遗传性高胆固醇血症发生的原因[3]。NARC_1基因和NARC_1蛋白被命名为前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）。与近年抗PCSK9治疗的临床研究效果比较，他汀的效果显著不足。可以认为动脉粥样硬化的基因和遗传因素限制了他汀一级预防的效果。在动脉粥样硬化形成过程中，基因和血脂紊乱是主动致病因素，而血栓是促发和加重因素，抗血小板药物治疗虽然无法针对基因达到主动的治疗作用，但可以主动地预防血栓形成对动脉粥样硬化