经胸腔镜与开放途径肺癌切除术中行系统性淋巴结清扫术临床探讨...docVIP

经胸腔镜和开放途径肺癌切除术中行系统性淋巴结清扫术的临床分析 　　摘要：目的 探讨全胸腔镜下非小细胞肺癌根治术中行系统性淋巴结清扫的安全性、彻底性及临床价值。方法 选取188例非小细胞肺癌患者，其中98例接受全胸腔镜下肺癌根治术，90例于开放途径下行肺癌根治术（传统开胸63例，胸腔镜辅助小切口27例），比较分析两组患者清扫淋巴站数、枚数，转移的淋巴结阳性数目以及围术期相关临床指标。结果 两组患者均无围术期死亡，全胸腔镜组在手术时间、术中出血与开放组比较无统计学差异。两组在ICU监护时间、术后住院时间、胸引时间、胸引总量以及盐酸哌替啶使用量等方面有显著差异。全胸腔镜组每例清扫N1、N2淋巴结站数、数目以及总淋巴结数方面与开胸组无统计学差异。结论 全胸腔镜下行系统性淋巴结清扫术安全可行，能够达到肺癌手术的根治性目标 关键词：非小细胞肺癌；电视胸腔镜手术；淋巴结清扫术 电视胸腔镜手术（VATS）已在临床上广泛应用于非小细胞肺癌的手术治疗，与传统开胸手术相比，其创伤小、术后并发症少以及有效缩短患者住院时间等优点得到了广泛认可。VATS在非小细胞肺癌患者手术中不仅能够实现肺叶切除，亦可完成区域淋巴结清扫，但VATS在系统清扫肺癌淋巴结彻底性方面仍然存在争议。本研究做了相关探讨，现报道如下 1资料与方法 1.1一般资料 选取2009年12月～2014年12月本组188例周围型非小细胞肺癌患者，根据手术方式分为VATS组与OPEN组。VATS组患者98例，OPEN组患者90例，后者包括27例术前拟行VATS，但术中因胸腔严重粘连，淋巴结钙化融合或其他原因中转为胸腔镜辅助小切口（VAMT）肺癌根治术的患者。所有患者术前接受胸部+上腹部CT或者PET-CT、头颅MRI、全身骨骼同位素扫描、心肺功能以及相关血液生化检查，以排除远处转移及手术禁忌。两组患者在性别、年龄、FEV1%、DLCO%、合并症（高血压、糖尿病、冠心病）、肿瘤部位、病理类型以及肿瘤分化程度等临床病理资料方面的比较差异无统计学意义（表1） 1.2手术方法 所有手术均由同一主刀医师施行。患者采用静脉复合麻醉，双腔插管健肺通气，取头高脚低折刀健侧卧位。VATS组患者于腋前线第7肋间做观察孔，并分别于腋前线第4肋间处做大小约3～5cm大小切口为主操作孔，于肩胛下线第7肋间处做长约1.5cm的副操作孔，手术过程中经副操作孔放入器械与主操作孔器械配合。VAMT组患者则在原主操作孔的基础上延长切口至6～10cm，以Karl Storz撑开器牵开肋骨以暴露手术视野，肺门结构的分离及淋巴结清扫均在直视下完成。两组患者均行解剖性肺叶切除，纵隔淋巴结清扫过程中以相邻解剖结构为分离界限，对每一组淋巴结连同周围脂肪组织连续、整块切除，清扫过程中对束状结构以钛夹夹闭后离断。清扫完成以后相邻解剖结构包括神经、血管、支气管等均被骨骼化，淋巴结床均以人工材料配合医用胶填塞处理。淋巴结廓清范围除肺门、叶间及肺内淋巴结外，右侧肺癌纵隔淋巴结清扫包括2R、3a、3p、4R、7、8、9组淋巴结，左侧包括4L、5、6、7、8、9组淋巴结。术后计数并标记各组淋巴结后行病理学检查。患者术后入ICU监护，待生命体征平稳且主动排痰能力恢复以后转入普通病房，术后24h内胸腔引流量小于100ml时拔出胸引管 1.3观测指标 观测每例患者清扫淋巴结站数、数目，分别计数两组每例患者淋巴结总数及病检阳性的淋巴结数目，术中出血量、术后哌替啶用量、术后胸腔引流量、术后带管的天数、术后住院时间以及术后并发症发生情况等 1.4统计学处理 数据使用SPSS21.0 for Windows统计软件包计算处理，计量资料采用均数±标准差表示，使用t检验，计数资料采用χ2检验，P 　　基于非小细胞肺癌淋巴结转移存在隐匿性、跳跃性转移的特点，术中行系统性淋巴结清扫可明确术后分期并指导后续治疗这一观点已逐渐成为共识，大多数学者推荐将肺叶切除+系统性淋巴结清扫作为可切除非小细胞肺癌手术的标准术式。随着手术医师的操作技术、经验的日趋成熟，以及相关配套仪器设备的发展，胸腔镜下完成肺叶切除已不存在技术难点，但目前对完全胸腔镜下是否能够完成系统性淋巴结清扫存在疑问，即存在完全胸腔镜下淋巴结清扫的效果不及开放手术彻底的困惑。我们在之前的一项VAMT与传统开放手术的对比研究中发现[5]，两者在清扫淋巴结数量方面无明显差异。本次研究我们将完全胸腔镜与开放手术下施行系统性淋巴结清扫结果对比发现，VATS组无论是在清扫淋巴结组数、还是切除淋巴结数目方面，均能达到与开放手术相同的效果。Watanabe等[6]对350名（VATS组191名，OPEN组159名）临床Ⅰ期肺癌患者的对比研究中发现，两组手术方式在切除纵隔淋巴数量上相似。国内亦有文献[7，