Casess病例讨论150514期.pdfVIP

Casess病例研究所 2015年5月14日 病例分享 欢迎讨论学习 患者基本信息： 患者男，33岁 主诉： “黑便、呕吐4天”就诊。 现病史： 患者排柏油样便，有眩晕感。给予患者补液和输血，进行保守治疗。于入院一周后，患者经直肠排 出大量鲜血，进而发生失血性休克。急诊血管造影和结肠镜检查无法确定出血部位。 既往史： 乙型肝炎病史17年，曾用硬化和套扎疗法治疗肝硬化、门脉高压和静脉曲张，并最终进行了脾切除 术和胃断流术。治疗后患者状况良好。 查体： 脉搏：96次/分，血压：130/75 mm Hg，肠鸣音活跃。 辅助检查： 红蛋白浓度为70 g/L，食管胃十二指肠镜检查仅显示食管扩张、轻度胃静脉曲张以及慢性浅表性胃 炎。组织学检查发现被切除的空肠壁内曲张静脉分布广泛（见图） 染色，门脉及延迟期病灶强化程度与肝实质相同；胰头局部形态欠规则，可见向右前方外凸性生长 的小结节影，强化未见明显异常；十二指肠降部肠壁上小结节影，增强后明显强化（图3）。 诊断： 多发性神经内分泌肿瘤 治疗： 急行剖腹探查。术中再次行内镜检查，确定胃到小肠末端出现血管扩张，并未见活动性出血。后在 空肠内发现出血部位，将此侧支静脉结扎并切除相应的空肠段后，患者低血容量性休克得到纠正。 术后患者恢复良好，1周后出院。门诊随诊，其健康状况良好。 Casess研究所群（216266461）讨论精华： 骨科 医师－乙肝肝硬化引起的门脉高压，并发上消化道大出血，急诊剖腹探查，术中止血，我感觉 操作没什么问题啊 。 曼陀罗－我感觉出血部位不太对啊，患者曾经做过脾切除术和胃断流术，按说术后再发生食管胃底 静脉曲张破裂的可能不大，而且本次住院急诊胃镜也证实了这一点，镜下观只看到轻度胃静脉曲张 和浅表性胃炎，没看到出血部位，所以排除是食管胃底静脉曲张破裂出血导致 肾内科 医师－确实，出血部位在空场后段。将此侧支静脉结扎并切除相应的空肠段后，患者低血容 量性休克得到纠正。病例里面是这样说的 曼陀罗－门脉高压的并发症 1.胃底、食管曲张静脉破裂出血 是门静脉高压最常见也是最凶险的并发症。 2.肝性脑病 肝硬化病人发生上消化道出血后不论是曲张的静脉破裂出血，还是胃黏膜或溃疡出血， 是易发生亦是最严重的并发症。 3.胃肠道出血 这种出血主要来自食管、胃底静脉曲张，急性胃黏膜糜烂以及十二指肠或胃溃疡，主 要是门脉高压所引起，属于门脉性胃病和门脉性肠病范畴，是慢性肝病最常见严重并发症。 4.肝肾综合征 门脉性肝硬化病人上消化道出血后，导致肝功能及全身衰竭易引起肝肾综合征形成。 肾内科 医师－嗯，是的，门脉高压引起的上消化出血，一般都是由于胃底、食管曲张静脉破裂导致 的，不过本例患者的上消化道出血部位在空场，着实比较少见 曼陀罗－没错，所以如果按照惯性思维，一般只会认为是食管胃底静脉曲张破裂导致的，可惜人家 已经做了断流术 血净菜鸟－空肠属于下消化道了~ 创伤 医师－血管造影是根据血流情况来定的，患者失学过多后出血血管开始收缩出血量减少，造影 就不好发现了，黑便告诉我们出血要在上段消化道 肾内科 医师－但是我感觉@曼陀罗 说的有道理，应该不是食管胃底静脉破裂导致的上消化道出血， 因为病史里提到了，之前做过胃断流术 创伤 医师－患者有肝硬化静脉曲张，但做过分流和胃阻断，所以压力集中在肠道，所以活检见曲张 静脉 肾内科 医师－引起上消化道大量出血的病因很多，但以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静脉曲张破 裂引起的出血最为常见。 门脉高压肝硬化 1、胃、十二指肠疾病：胃溃疡、十二指肠溃疡、急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、慢性胃炎、胃癌、 胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、套叠、胃肉芽肿病变、十 二指肠憩室。 2、食管疾病：食管胃底静脉曲张、食管责门粘膜撕裂综合征、食管裂孔疝、食管炎、食管溃疡、食 管癌、食管良性肿瘤、食管憩室。 3、血管病变：主动脉瘤、脾动脉瘤、胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、遗传性出血 性毛细血管扩张症。 上消化道大量出血 4、肝胆胰疾病：肝硬化伴门脉高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、 胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎。 5、全身性疾病和其他：流行性出血热