Casess病例讨论150513期.pdfVIP

Casess病例研究所 2015年5月13日 病例分享 欢迎讨论学习 患者基本信息： 患者女性，44岁 主诉： 腹痛，腹泻，黑便，两年余入院。 现病史： 近2年出现间断黑便，当地小肠镜显示空肠起始部多发溃疡形成，胶囊内镜显示空肠及回肠近端多发 溃疡及瘢痕形成。间断服用质子泵抑制剂可以缓解症状。 既往史： 10年前出现上腹痛伴间断呕吐，7年前出现腹泻，水样便3～4次/日。5年前胃镜显示胃及十二指肠 复合溃疡形成，质子泵抑制剂治疗后腹痛、呕吐及腹泻症状完全缓解，但停药后症状反复。3年前突 发全腹痛，当地确诊消化道穿孔，行空肠起始段穿孔修补术。 查体： T36.3℃ P104次/分 R 20次/分 BP 120/90mmHg； 一般状态欠佳，神志清楚，步入病室，自主体位，查体合作。无贫血外观，眼睑无浮肿，巩膜无黄 染，口唇无发绀，颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤及心 包摩擦感，心界正常，心率104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音。 甲状腺触诊正常，腹软，平坦，轻压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣 音4次.分。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。 辅助检查： 入院后查血红蛋白119g/L，血沉、超敏C反应蛋白、肿瘤标志物、甲功正常，血清胃泌素42.7pg/ml （正常值范围0～100pg/ml）。 胃镜显示，十二指肠球部、球后多发糜烂，十二指肠降部多发溃疡瘢痕（图1）。生长抑素受体显像 显示肝脏右后叶及肝门区各见一生长抑素受体高表达病灶（图2）。 图1 胃镜显示：十二指肠降部糜烂及溃疡瘢痕形成 图2生长抑素受体显像：肝脏右后叶及肝门区各见一生长抑素受体高表达病灶 腹盆CT增强+小肠重建显示，肝Ⅶ段平扫结节样密度减低影，动脉期明显强化，周围可见少量血管 染色，门脉及延迟期病灶强化程度与肝实质相同；胰头局部形态欠规则，可见向右前方外凸性生长 的小结节影，强化未见明显异常；十二指肠降部肠壁上小结节影，增强后明显强化（图3）。 诊断： 多发性神经内分泌肿瘤 治疗： 行剖腹探查术，术中发现胰头表面、靠近十二指肠环内侧、大小约1.5cm肿物，十二指肠球部下方 肠壁内大小约0.8cm肿物，肝脏Ⅶ段肿物，均予完整切除。病理：胰头、十二指肠、肝脏神经内分 泌肿瘤（G2，核分裂1/10HPF），形态符合胃泌素瘤；免疫组化：胃泌素（+），Ki-67指数约5%， 嗜铬素A（CgA）阳性。术后化疗。 Casess研究所群（216266461）讨论精华： 广西基层小儿科－十二指肠CA？ 肾内科小医生－我考虑这个患者是不是个胃泌素瘤？因为患者临床表现为：腹泻、水样便、上消化 道多发性溃疡、空场溃疡，修补术后又发生溃疡，感觉比较符合胃泌素瘤的诊断…… 以下情况可以高度提示胃泌素瘤的诊断：十二指肠第一段远端的溃疡；上消化道多发性溃疡；通常 的溃疡治疗无效；溃疡手术后迅速复发；患者有消化性溃疡并腹泻或难以解释原因的腹泻；患者有 典型的消化性溃疡家族史；患者有甲状旁腺或垂体肿瘤的病史或相关家族史；消化性溃疡患者合并 泌尿系统结石；无服用非类固醇抗炎药病史的幽门螺杆菌阴性的消化性溃疡；伴高胃酸分泌或高促 胃泌素血症或二者具备。我感觉这例患者比较符合 广西基层小儿科－但是血清胃泌素正常呀。我也往胃泌素瘤这个方向考虑了，但是血清胃泌素正常 流浪的孩子－胃泌素的分泌细胞是什么呢，忘了？ 广西基层小儿科－G细胞分泌，胃窦部最多 骨科 医师－生长抑素受体显像（SSTR）是在给患者注射人工合成的奥曲肽，后分别于1、4、6小 时行静态显像，注射4-6小时后行胸部断层显像，获得的核医学功能图像，其对恶性肺结节表现为 放射性增强，良性病灶无或轻度放射活性增强。 肾内科小医生－对哦，血清胃泌素不高，而且甲状腺功能也是正常的 流浪的孩子－患者多发生消化系统溃疡，胃酸高的 广西基层小儿科－D细胞分泌生长抑素 肾内科小医生－辅助检查里没有给出胃酸多少，不知道测没测，但是病史里提到了，质子泵抑制剂 治疗后腹痛、腹泻症状完全缓解 流浪的孩子－胰头占位，肝脏占位如何去考虑？占位性质？里面没提到肿瘤标志物检查呢？ 广西基层小儿科－提到了是正常的 肾内科小医生－关于肝脏和胰头占位，建议剖腹探查么？除了胃