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肺浸润影（阴影）的诊断及鉴别诊断 肺浸润影的诊断及鉴别诊断 肺浸润影可见于感染性疾病，也见于非感染性疾病。如果没有任何临床资料、或没有经过详 细的病史询问和体格检查，对一个发热伴肺部浸润影的病人请不要做任何结论。如对于一个 右下肺炎性浸润影伴随发热的病人，临床上往往诊断为右下肺炎，多考虑为细菌感染，如果 忽视了该病人有呼吸道感染病人的接触史，具有聚集性病例的征象，则有可能因未采取适当 的措施而导致该病的流行和传播。 一、肺浸润影的常见原因 肺组织内浸入了异常细胞或出现了正常情况下不应出现的组织、细胞或其他物质或原有的某 些物质的堆积过多均可称之为肺浸润。在影像学上常常表现为肺部阴影。一般而言，肺浸润 影往往是病理性的，提示肺组织出现了异常。引起肺浸润影的原因众多，大致可分为感染性 和非感染性原因两大类（表1）。 表1 肺部浸润影的常见原因 感染性因素 细菌(Pseudomonas aerugenosa, Staphylococcus aureus) 真菌 (Aspergillus, Mucormycosis, Candida) 病毒 (CMV, VZV, HSV, RSV, parainfluenza, influenza) 分支杆菌(Mycobacterium tuberculosis and nontuberculous mycobacteria) 其他(如PCP) 非感染性因素 肺部原有疾病进展 尘肺 结缔组织疾病的肺部改变 肺血管炎 嗜酸性细胞肺炎 脂质性肺炎 弥漫性肺损伤 放射肺损伤 药物性肺病 肺泡微石病 弥漫性肺泡出血（DAH) 隐源性机化性肺炎（COP） 肿瘤（支气管肺泡癌、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、血源性转移癌） 肺泡蛋白沉积症 输血相关性肺损伤 其他（如肺水肿、、） 二、诊断肺浸润影应注意的若干问题 ㈠病史询问和体格检查是获得准确诊断的重要线索 肺部浸润性阴影基本上涵盖了炎症、肿瘤、免疫等肺部各方面的疾病，且异病同像，同病异 像的影像学特征在肺部浸润影上的表现尤为突出，如果离开了细致可靠的临床资料，单纯从 影像学到影像学分析是难以获得对肺部浸润影准确判断的。 1、病史询问 ⑴流行病学史 认真询问流行病学史往往可获得某些疾病诊断的重要线索。如接触高致病性禽流感A(H5N1) 感染的病/死禽或暴露A(H5N1)污染环境后发生的肺部感染，则是考虑人禽流感的重要依据； 在甲型H1N1 流感流行期间罹患的肺浸润影应注意是否与甲型H1N1 流感有关，生食蟹或蝲蛄 史，尤其是肺吸虫病的流行地区，是考虑有无肺吸虫病的重要线索。 ⑵职业史 依据短期内接触大量化学物的职业史，具有急性呼吸道损害的临床表现，结合血气分析和其 他检查所见，参考现场职业卫生调查资料，综合分析，在排除其他疾病的基础上则可考虑职 业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病的诊断。由于该病往往具有群发的特征，且具有明确的 职业史，诊断一般不难。尤其是接触水溶性大的刺激性气体（如氨、氯、氯化氢、二氧化硫、 三氧化硫等），其无潜伏期，一旦接触该类气体后即会出现刺激性症状，如流泪、畏光、结 膜充血、流涕、喷嚏、咽痛、呛咳等。突然吸入高浓度气体时，可引起喉痉挛、水肿，气管 和支气管炎，甚至肺炎、肺水肿而危机生命。但在接触水溶性小的气体（如氮氧化物、光气 等），因接触该类气体后有潜伏期，吸人后早期无症状或症状很轻，并不引起当事人的注意， 尤其是单发者，若不详细询问病史，容易误诊。 根据可靠的生产性粉尘接触史，依据高千伏X 射线后前位胸片表现，参考现场职业卫生学、 尘肺流行病学调查资料和健康监护资料及临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后 方可作出尘肺病的诊断。值得注意的是职业病的诊断具有相当强的法规要求，必须是由经过 相关卫生行政部门批准的职业病诊断机构方有职业病诊断的权限。不要因未仔细询问粉尘作 业史而将尘肺误诊为肿瘤性疾病盲目进行手术。 ⑶既往史 输血史或有多个性伴侣者应注意检查HIV，排除是否为肺孢子菌肺炎（PCP）；有静脉吸毒 史或药物滥用史者多应考虑阳性球菌（尤其是MRSA）感染；接触鸟类者应考虑是否有鹦鹉 热衣原体或新型隐球菌感染；用药史是考虑有无药物性肺损伤的客观依据，某些药物（如胺 碘酮、博莱霉素、硫唑嘌呤、丝