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脑血管搭桥--巨大颅内动脉瘤治疗的选择(图文) 发布时间： 2012-07-02 10:30:24 点击：1178 次 首都医科大学附属复兴医院，北京三博脑科医院 上世纪六十年代中期，以Yasargil 为首的一些现代显微外科医生颅内外血管搭桥治 疗缺血性脑血管病，从此开始了现代显微血管外科的历史[1]。但是，上世纪八十年代中期， N Eng J Med 和Stroke 杂志发表多中心合作研究报告[2,3]，认为脑血管搭桥治疗后的缺 血性中风患者于内科治疗患者的结果没有明显区别，患者在脑搭桥治疗后并没有受益，这 一失望的结果，使脑血管搭桥技术应用陷入低谷。一些巨大动脉瘤形态多呈梭形或巨肠形， 没有动脉瘤颈，瘤腔变成供血血管的一部分，有些发出穿通动脉，供给脑深部重要结构， 或位于颅底有复杂骨性结构和脑神经阻碍。这些动脉瘤用单纯手术夹闭和血管内栓塞均无 法完成，手术后急性或慢性脑缺血的合并症较高，会引起严重的致残或术后死亡。资料表 明，这些复杂和巨大动脉对患者危害较大，2 年内死亡为65%，5 年内为85%，所生存下来 的患者100%患神经功能缺失或致残。以Sekhar 和Spetzler 等[4,5]神经外科中心分析以 往利用颞浅动脉脑血管搭桥，供血动脉管径细小，血流量低的不足，利用颈外动脉作为供 血动脉，大隐静脉或桡动脉移植治疗复杂性动脉瘤，包绕颈内动脉和椎动脉的颅底肿瘤， 目前血管搭桥技术治疗巨大和复杂的颅内动脉瘤成为有效的技术方法，得到公认。目前， 对于这些动脉瘤利用血管搭桥的方法，绝大多数患者会取得较好的效果。 血管搭桥治疗动脉瘤技术多属于代替性血管搭桥(Replacement bypass)，直接重建血 流。 方法有：1)直接搭桥，常用颞浅动脉或枕动脉与大脑中动脉分支或小脑后下动脉直接 吻合;2)移植搭桥，主要有桡动脉或大隐静脉移植，用颈外动脉作为供血动脉与颅内主干血 管搭桥，3)原位搭桥(In situ bypass),即颅内不能直接夹闭的梭形或宽颈动脉瘤直接切除， 把远端动脉与近端动脉吻合或远端动脉吻合到相邻的动脉上，防止动脉瘤远端动脉缺血。4) 插入移植(reimplantation or interposion graft)即当动脉瘤病变血管去除后，不能原位 搭桥时，取颅外相匹配的血管移植到去除病变血管的近端和远端，恢复血流[6，7，8]。 对于颅内复杂动脉瘤治疗应用较多血管搭桥的具体方法是将颅外段或动脉瘤近心段的 血流，通过移植血管跨越动脉瘤有效地达到动脉瘤远端的供血动脉，替代动脉瘤的供血。 然后，夹闭动脉瘤近心端和远心端的动脉，旷置(trapping of the aneurysm)动脉瘤在脑 血流循环之外。对于椎动脉巨肠形动脉瘤(Docheoctatic aneurysm)，由于动脉夹层的延伸， 可累及基底动脉，常表现渐进压迫损害，引起基底动脉主干穿支动脉的缺血。因无法动脉 重建，可将该动脉瘤巨肠动脉瘤有明显囊性突出的部分临时孤立，切开瘤体重建受累动脉 干，该方法可解除动脉瘤的压迫，但会有明显病变的血管壁残留。后交通动脉充分吻合代 偿，对基底动脉巨肠动脉瘤的治疗重要因素，也限制了手术方法的选择，在保证基底动脉 主干有充分的侧支循环的条件下，选择椎动脉近端结扎能明显缓解基底动脉巨肠动脉瘤病 情发展也有报告。对于有穿通动脉发出不能夹闭的巨肠动脉瘤，有采取颈外动脉与动脉瘤 的远端的大脑后动脉高流量搭桥。在小脑后下动脉的近端夹闭动脉瘤侧椎动脉，在小脑后 下动脉的远端夹闭健侧椎动脉，使搭桥血流逆转流大脑后动脉—基底动脉分叉符合，再流 基底动脉瘤，形成血流(Resultant reversal of flow)，避免动脉瘤内血栓而出现的脑缺 血，减少动脉瘤夹层壁承受的强血流(Retrograde flow)冲击，达到动脉瘤体回缩，压迫症 状改善的目的[9，10，11]。脑血管搭桥术的指征是需要阻断一支供血动脉或主要分支血管 时，应考虑行颅内外血管搭桥术;在夹闭动脉瘤过程中，需要较长时间临时阻断动脉瘤供血 动脉，此时也需要行桡动脉血管搭桥术，保证脑血管有充分的侧支循环。方法简述如下： 移植血管的选择依据4 个方面：(1)接受血管的管径。(2)可利用的供给血管。(3)可利 用的移植材料。(4)需要提供的血流量。低流量血管搭桥为血流量小于50 ml/min，如颞浅 动脉或枕动脉在没有侧支循环时，一般不能满足较大的脑动脉血供，如果颞浅动脉管径较 大，在脑血流量需要不大时，可与大脑中动脉M3 段吻合。颞浅动脉可用与小脑上动脉或大 脑后动脉的搭桥，治疗基底动脉上段动脉瘤。当