腔镜下甲状腺及甲状旁腺手术的经验和技巧.pdfVIP

中华普通外科学文献 （电子版） 2010 年 12月第 4 卷第 6 期 ChinnArchnGennSurgn （ElectronicnEdition）， Decembernn2010 ， Voln4 ， No.6 ·511 · ·专家论坛· 腔镜下甲状腺及甲状旁腺手术的经验和技巧 胡三元 王延磊 全球首例腔镜下甲状旁腺及甲状腺手术分别于 1996 年和 1997 年由美国 Gagner[1]和 Hüscher 等[2]实施， 体现了腔镜技术美容、微创、术后恢复快等优点 。 我们从 2001 年 8 月开始在国内较早地开展了腔镜下甲状腺 手术[3，4] ，共完成各类腔镜下甲状腺手术 230 余例，腔镜下甲状旁腺手术 7 例，在手术技巧方面积累了比较丰 富的经验，现介绍如下。 一、手术径路的选择 腔镜甲状腺手术的径路多种多样，大致可分为颈部小切口手术和颈部无瘢痕手术。 前者包括内镜辅助 [5] minimallyüinvasivenvideo-assistednthyroidectomy,nMIVAT） 和 甲状腺切除术，又称微创电视辅助甲状腺切除术（ 胸骨切迹径路[6] ；后者包括锁骨下径路[7]、胸骨前径路[8,9]、乳晕径路[10,11]、腋窝径路[12,13]、腋乳联合径路[14,15]等；近 [16] [17] 年来还出现了颈后径路 、机器人辅助腔镜 甲状腺手术 以及处于萌芽中的经自然腔道腔镜手术（naturaln [18] orificentransluminalnendoscopicnsurgery ，NOTES） 。一般来说，颈部小切口手术距肿块近，皮下游离范围小，手术 创伤轻，操作较简单，可进行腔镜辅助甲状腺手术，容易掌握，更适合腔镜下甲状腺手术的初学者；缺点是术 后颈部仍留有瘢痕，美容效果不甚满意 。 颈部无瘢痕手术径路远离肿块，皮下游离范围广，创伤相对较大，操 作较困难，不容易掌握；优点是切口隐蔽，美容效果好 。 这些径路各有其优缺点，手术难度也有差别，但是还 没有任何一种径路能够成为腔镜甲状腺手术的金标准，并取代其他径路。 如何既保证美观，又能降低手术创 伤，以及如何选择最适合患者的手术径路，是腔镜外科医生需要解决的难题 。 我们开始时采用胸骨切迹径路，但美容效果一般，后来主要采用乳晕径路和改良的胸骨前径路[19] ，即于 胸骨切迹下约 10ncmn处作 10nmm 纵行切口作为观察孔，左、右乳头上方 5ncmn处分别作 5nmm、10nmm 切口作为 操作孔，使切口更加隐蔽，并符合患者穿着要求。 通过对照研究我们发现，改良的胸骨前径路的皮瓣游离面 积、皮下隧道建立时间、术后疼痛等方面均明显优于乳晕径路，而美容效果满意率无 明显差别。 改良的胸骨 前径路对患者乳晕及乳腺无损伤，切口比较隐蔽，术后的微小瘢痕可以被低领服装遮盖 ，符合大多数患者对 美容效果的要求 。该径路在保证美容效果的 同时，大大降低了手术创伤，更加符合微创原则。但并不能得出该 径路可以取代乳晕径路的结论，在实际应用过程中，手术径路的选择还应遵照患者对美容效果的需求。 有些 患者要求瘢痕更加隐蔽，对乳腺损伤没有太大顾虑 ，更倾向于选择乳晕径路 。 对于其他手术径路，在能够保 证手术安全性、有效性的前提下，应在告知患者的情况下有条件的施行，以达到最佳手术效果，最终让患者满 意。 所 以说最佳手术径路的选取是根据疾病情况、患者的意愿、医生的经验、医院设备条件等综合权衡之后 做 出的，前提条件是手术的安全性和有效性，在此基础上追求最大 限度地减轻手术创伤，缩小或隐蔽