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I!I!I 商业保险参与社会医疗体制改革所面临的问题和对策 口韩德 一、商业保险，与社会服疗体制改革丽临的问题 背景下，商业保险参与愿疗体制改革正是恰逢其时。二是从基本 商业医疗保险是指保险公司对被保险人在治疗疾病时发生 医疗保险的覆盖人群肴，2001 年金国参加基本眩疗保险的人群 的服疗费用提供补偿的保险。它是在自愿的基础上以契约的形 预计达到80∞万人，占应参加入数的50% 1i..右，预计2∞2 式来保障参加者享受医疗服务的一种保险形式。商业眩作保险 成全朋覆蘸，总人数将达到1. 6 亿人，即使如此，占全国人口 提供的保险产品主要有三种:…是疾病给付型，即~被保险人患 80% 以上的非城镇职工、个体劳动者、私营企业从业人员和乡镇 有条款列明的疾病时，给付约定的保险金额;二二是费用补偿型， 企业人员也没能被纳人社会医疗保障拮圃，而这正是商业保险 即对被保险人发生的医疗费用，保险公词按规定予以补偿;三是 可大力发展的空间。三是从基本眩疗的保障水平着，实行距疗制 损失补贴嚣，即保险公司按规定对被保险人因罹崽疾病导致的 度改革后，社会医疗保障的上限为各地职工年平均工资的4 倍， 收入中断成喊少的损失进行市糊补贴。 远远不能满足城镇职工的全部需求，因大?芮敢贫的现象得不到 由于商业保险具有商业性，因此在参与社会医疗体制改革 根本解决。四是从巾国社会老龄化的情况看，1990 年中国人口的 中，也遇到了很多问翩。 预期寿命巴达 70 岁，到 20∞年，全国老龄人口已占总人口的 第一，社会环期间翩。目前商业保险参与医疗体制改革的外 10.3% ，人口的老龄化急需商业保险的配套服务。 部环墙想需宪善。…是社会整体的商业意识不高。人们习惯于公 二、以城镇职工补充磁疗保险为突破口，积极参与医疗体制 费医疗，单位和个人吏动参与商业医作保险的积极性不高，意识 改革 不强。二是社会医疗保险和商业保险的具体业务界钱还不清晰。 在发挥嗣业保险公前在多层次性会医疗保酶休系中的作用 王是商业怪疗保险中面临的遭德风险较大，而对涉及医疗保险 方面，中国太平洋保险公司迈出了第一步。1997 年，中国太平洋 的案件，特别是诈骗案件，保险公词的法律手段话作不力，i自{尝 保险公司腰门分公司承保了厦门市城镇职工补充医疗保险业 效果不大。 务，对于参保职工发生的超过社会统筹基金最高支付限制的眩 第二，眩疗体制问翩。捎回现行的医疗体制还不利于商业医 疗费用，凡是符合城镇职工基本医疗保险暂行规定及其相关配 疗保险的进一步发滕。一方圃，眩败不分、医药成本攀升、浪费现 套文件规定的部分，保险公司均按约定的比例给付。 象严嚣，以药养医、以费养医的现象还未得到根本的改变;另一 四年来，腹门补充医疗保险的运行情况良好，各项收支正 方面，商业保险公司尚不具备怯律上的眩疗服务也价权和对医 常，取得了较好的社会效益和经济效益。补充医疗保险的实施， 疗卫生资源的有效利用实施监控的权利，在定价、控制资源浪 真lE