考研辅导6-外科营养.pptVIP

外科病人的营养代谢 陈旭林 安徽医科大学第一附属医院 大纲 （一）蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸（essen - tial amino acids , EAA ）和非必需氨基酸（nonessential amino acids , NEAA ）两类。 NEAA 中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱氨酸等。 机体在患病时因摄人减少，EAA 来源不足，体内NEAA 的合成会受到影响。因此从临床营养角度，应把NEAA 放在与EAA 相同重要的地位。 谷氨酰胺 谷氨酰胺（glutamine , Gln ）在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。 Gln 还参与抗氧化剂谷胧甘肽的合成。机体缺乏Gln 可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏障功能减退及细菌移位等。 骨骼肌中缺乏Gln 可使蛋白质合成率下降。 Gln 缺乏还易导致脂肪肝。创伤、应激时很容易发生Gln 缺乏。 目前，不仅把Gln 视作一种条件必需氨基酸，甚至把它看作为一种具有药理作用的物质。 精氨酸 精氨酸可刺激胰岛素和生长激素的释放，从而促进蛋白质合成。 精氨酸还是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞等很好的能源。 支链氨基酸 支链氨基酸（branched - - chain amino acids , BCAA ）属EAA 范围，包括亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸三种。 BCAA 可以与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。 机体在应激状态下，BCAA 成为肌肉的能源物质，补充BCAA 将有利于代谢。 蛋白质（氨基酸）需要量 正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量为0.8 ～1. 0g / ( kg · d ) ，相当于氮量0.15g / ( kg· d ）。 应激、创伤时蛋白质需要量则增加，可达1.2 ～1.59 / ( kg · d ) （约为氮0.2～0 . 25g / kg · d )。 （二）能量储备及需要 糖原的含量有限，供能仅约3265 . 6 KJ（900 kcal) ，只占一天正常需要量的1 / 2 左右。 体内无贮备的蛋白质。 体脂则是体内最大的能源仓库，贮量约15 kg 。饥饿时消耗脂肪以供能。 机体的能量需要 Harris 一Benedict 公式计算出基础能量消耗(BEE )  男性BEE ( kcal ) = 66 . 5 + 13 .7 ×W + 5.0×H －6 . 8×A 女性BEE ( kcal ) = 655 .1 + 9 . 56×W ＋1. 85×H －4 . 68×A  W － 体重（kg ) H ― 身高（cm ) A ― 年龄（岁）在应用H -B 公式时应作相应校正，即计算所得的BEE 值扣去10 % ，就是病人实际的REE 值。 正常机体每天所需热量为7531 ～ 8368kJ ( 1800～2000 kcal)。 以公斤体重计，每天基本需要量为104 . 6kJ ( 2 5 kcal ）。 机体的热量来源：15％来自氨基酸，85 ％来自碳水化合物及脂肪。 在营养支持时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，此时非蛋白质热量（kcal ) 与氮量（g ）之比为100 ～150 ：1 。 （三）营养状态的评定 1 .人体测量体重变化可反映营养状态，但应排除脱水或水肿等影响因素。 体重低于标准体重的15％，提示存在营养不良。 三头肌皮皱厚度是测定体脂贮备的指标，上臂周径测定可反映全身肌及脂肪的状况。 上述测定值若低于标准值的10 % ，则提示存在营养不良。 淋巴细胞计数 周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态。 计数＜1 . 5 ×106 / L 常提示营养不良。 4 ．氮平衡试验 在没有消化道及其他额外的体液丢失（如消化道瘘或大面积烧伤等）的情况下，机体蛋白质分解后基本是以尿素形式从尿中排出。因此测定尿中尿素氮含量（注意要精确收集24 小时尿液并计量），加常数2 ～3g （表示以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤排出的氮）即为出氮量。 入氮量则是静脉输入氨基酸液的含氮量( 6 . 25g 氨基酸＝1g氮）。 由此，可测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗。 凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养（enteral nutrition , EN ）。 肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理。 肝可发挥解毒作用。食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。 食物中的某些营养素（谷氨酰胺）可直接被粘膜细胞利用，有利于其代