建设工程系列制度附件.doc-杨凌示范区建设工程分部工程验收.DOCVIP

杨凌示范区建设工程分部工程验收申请 杨凌示范区建设工程质量安全监督站： 工程拟于 年 月 日进行工程（部位） 验收，施工单位已对申请验收内容按照《分部工程验收条件自查表》进行自查，并报请监理单位、建设单位审核同意，现申请贵站派员监督分部工程验收。 建设单位项目负责人： （建设单位盖章） 日 期: 年 月 日 说明： 1、本表由建设单位在分部工程质量验收拟定日期的前3天填报 2、验收组成人员（建设单位负责人、监理单位项目总监、设计单位项目负责人、勘察单位项目负责人、施工企业项目经理、专职质检员、质量（技术）部门负责人必须参加）。 3、验收申请需附参加分部工程验收人员名单表。 4、《分部工程验收条件自查表》由施工单位留存备查。 参加 验收人员名单 序号 姓 名 工作单位 专业 职务 证书编号 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 备注 填报的人员必须与办理监督申报（施工许可证）时的人员一致，如有变更必须经建设单位书面同意后，报我站及时备案。 分部工程验收条件自查表（基槽） 工程名称 基础型式 施工单位 监理单位 序号 基槽（天然地基）验收条件 自查情况 1 工程基建手续办理情况 2 基坑（边坡）支护、降水对照设计文件，专项方案施工的验收情况 3 基槽（天然地基）标高、几何尺寸对照地勘报告、设计文件自查情况 4 *地基承载力（高层建筑或设计文件要求）检测报告 5 深基坑（地质条件复杂或周边环境复杂）变形观测情况 6 *施工单位对基槽（天然地基）工程质量评定报告 7 *监理单位对基槽（天然地基）工程质量评估报告 8 更改项目涉及图审的有关手续 9 *基槽（天然地基）验收组成员名单及验收方案 10 工程质量安全问题整改通知书反馈情况 11 现场安全文明施工状况 12 施工单位申请意见： 签名（盖章）： 年 月 日 监理单位审查意见： 签名（盖章）： 年 月 日 建设单位意见： 签名（盖章）： 年 月 日 分部工程验收条件自查表 (桩基) 工程名称 基础型式 施工单位 监理单位 序号 桩基（地基处理）子分部工程验收条件 自查情况 1 工程基建手续办理情况 2 桩基（地基处理）子分部工程施工内业资料自查情况 3 桩基础试打桩、检测选桩记录 4 基桩小应变、静载及抽芯（地基承载力）等检测报告 5 桩基轴线位移偏差复核竣工图 6 施工单位桩基（地基处理）子分部工程质量评定报告 7 监理单位桩基（地基处理）子分部工程质量评估报告 8 更改项目涉及图审的有关手续 9 材料检测不合格及处理反馈情况 10 桩基（地基处理）子分部工程验收组成员名单及验收方案 11 工程质量问题整改通知书反馈情况 12 现场安全文明施工状况 施工单位申请意见： 签名（盖章）： 年 月 日 监理单位审查意见： 签名（盖章）： 年 月 日 建设单位意见： 签名（盖章）： 年 月 日 分部工程验收条件自查表（地基与基础） 工程名称