杜邦安全事故管理.ppt

* “为什么”树（WHY Trees）中的因果逻辑 应用因果逻辑于WHY Tree分析法中，从结果开始询问“它为什么发生？”，进而得到原因。 为什么……（结果）……因为……（原因）…… 要测试所得结论的合理性，可以套入： 如果（原因）……那么（结果）……，看是否合理 将原因看成是另一个结果，再次询问“为什么”，就可以继续进行WHY Tree的分析 3-15 * 3-17 典型的 “WHY Tree” 对事故的描述（出了什么事） 发现项#1 发现项#2 发现项#3 发现项#4 发现项#X 调查到的事实证据 中间原因 中间原因 实物的关键因素 中间原因 人员的关键因素 中间原因 假设或可能的起因 假设或可能的起因 假设 导致上面事件发生 为什么？ 因为 并且 或者 管理系统上的关键因素 经证明是不正确的 分析完一个项后，再分析另一个 * 灯的故事 你是物业管理的一位技术员，今天一个顾客- 张先生打电话来说他们刚买的新台灯不亮。张先生要求你去检查一下。 你带上可靠的电表来到张先生的家里。 你听张先生说：他闻到一股“古怪的味道”后，旧台灯突然坏了。张先生就买了新的台灯来代替旧灯。当时张先生在商店选购新台灯时，张先生真的很喜欢它。商店在第二天送货。张先生的一个朋友为张先生家布的线。 你注意到：台灯插在拖线板上。拖线板插在墙上的插座上。卧室里有几个开关。插座为3线，220伏的。收音机插在房间里其它的插座上，工作正常。 灯的故事—why tree 分析 台灯不亮 台灯通过 拖线板连接到电源 张先生闻到怪味 后，旧台灯就坏了 台灯接通了电源，但不亮 自从商店送来台灯后，新台灯就不亮 张先生的朋友为她家布的线 台灯的缺陷 电线的缺陷 没有电源 灯炮的缺陷 开关的缺陷 电源线的缺陷 坏的灯泡 没有 灯泡 张先生没 有检查 商店送货时 没有灯泡 商店 管理程序 缺陷 其它的枝 其它的枝 其它的枝 其它的枝 * 在建立WHY Tree时，避免这些常见错误： 人们倾向于： 盲目推断：“这事和那事有很多类似点，应该也用同样的方法处理。 全凭感觉： “我无法证明这一点，但我知道就是那么回事。” 随意假设：“这事我以前就遇到过，一定是同样的原因造成的。” 不要使用别人的主观意见作为客观事实！ 源自惯例的想法总是会带来误导！ 需要问多少次为什么？ 经验表明： 至少需要深入5个层析（也就是5个为什么）， 才能得到 操作系统方面的关键因素 为什么 为什么 为什么 为什么 为什么 关键因素 实物方面因素 人员方面因素 系统方面因素 事故 影 响 什么时候停止问为什么？ 当找到在操作系统方面的根源性关键因素时 或者 到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时 工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的， 还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。 控制 在可控制或者可影响范围以外的部分 总有一些事情，是无法控制或者影响的。忘记它们，或者让合适的人去处理。 3-39 3-40 要花多少时间完成一份WHY Tree? 取决于事故的复杂性和待分析的观察项数量，或者分析涉及的范围（树枝的多寡）。 可以考虑将“WHY Tree”的各部分割成不同的子项分别分析，以利于发挥不同成员长处，提高效率。 建议一个子项耗时2小时左右。 报告完成时，要对各子项之间的联系进行求证。 不要盲目的追赶进程，那样会牺牲调查和最终发现项或改进项的质量。 * 内容 杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享 形成结论 结论是对事故调查的分析结果作出重要推理。 它应基于事实真相，检测结果及各类分析的支持 结论也应包括对造成事故的各个关键因素的简要概括 4 -2 管理体系 操作程序/安全作业方法 人员变更管理 技术变更管理 设备变更管理 培训/表现 承包商的安全/表现 工艺技术 … 4 -9 整改和预防措施 消除危害 控制危害 增加安全规则，程序， 培训以保护人员，避免伤害 4 -23 有效的整改行动 考虑危害的影响程度 可能性 严重性 成本 对组织的影响 4 -24 酝酿建议方案 改正和预防性措施应该针对关键因素并包括： 措施的描述 执行措施的负责人 要求完成的日期 4 -25 作出建议 判断是否有必要对其它问题提出相应建议 不必针对所有发现的问题作出建议 避免太多的建议 避免过于繁琐的建议 在杜邦所有建议进入系统，自动跟踪。 4 -26 内容 杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享 学习讨论事故报告 所有公司员工和涉及事故的合同工都应参与事故报告的学习